Wat kunnen we leren van calamiteiten?

Calamiteit melden

U kunt als cliënt, familie en naaste een calamiteit melden bij het Landelijk Meldpunt Zorg van de inspectie. Zorgverleners zijn verplicht calamiteiten te melden. Lees verder over calamiteiten melden als zorgaanbieder.

Leren van calamiteiten door onderzoek

De inspectie vraagt de zorgaanbieder de calamiteit zelf te onderzoeken. Hoe heeft iets kunnen gebeuren en hoe kan dit in de toekomst worden voorkomen? Dit soort onderzoeken hebben het meeste effect voor de kwaliteit en veiligheid van de zorg als zorginstellingen ze zelf doen.

Het doel is leren en verbeteren, om herhaling te voorkomen. Dat betekent onderzoeken waar er risico’s zijn en daar passende maatregelen tegen nemen. Als een zorginstelling zelf onderzoek doet, leert die er het meeste van.

Rol van de inspectie bij het onderzoek

De inspectie beoordeelt altijd het onderzoeksrapport. We letten erop of het onderzoek volledig, goed en onafhankelijk is gedaan. En of er lessen voor de toekomst in staan. 

De mensen die het onderzoek uitvoeren, mogen op geen enkele manier betrokken zijn geweest bij de calamiteit die wordt onderzocht. Vaak wordt een onafhankelijk voorzitter van buiten ingeschakeld. Soms zelfs een hele onderzoekscommissie van buiten. Maar ook een eigen, intern onderzoek kan heel goed zijn om van te leren. Als het maar onafhankelijk wordt gedaan. Daar let de inspectie altijd op.

Niet goed?

Soms vindt de inspectie het onderzoek niet goed genoeg. We stellen dan aanvullende eisen. En soms doet de inspectie dan zelf onderzoek. Als we het onderzoek en de verbetermaatregelen wel goed vinden, sluiten we de melding af. 

Een inspecteur zal tijdens een volgend inspectiebezoek kijken of de verbeteringen goed zijn ingevoerd. Is dit niet het geval, dan kunnen we een maatregel opleggen, bijvoorbeeld verscherpt toezicht.

De zorg verbeteren

We stimuleren zorgaanbieders hun ervaring te delen met andere zorgaanbieders om van elkaar te leren. Door het analyseren van onderzoeken na geweldsmeldingen en calamiteiten leert niet alleen de zorgaanbieder, maar leert iedereen. Ook gebeuren soms dezelfde gebeurtenissen bij meerdere zorgaanbieders. Dat geven we regelmatig terug aan andere zorgaanbieders in dezelfde sector, zodat meer zorgaanbieders verbeteringen kunnen doorvoeren. 

Wanneer doet IGJ zelf onderzoek?

Soms doet de IGJ een calamiteitenonderzoek zelf. Bijvoorbeeld als het gaat om een kleine zorgaanbieder die het echt niet zelf kan (laten) doen. Of als het gaat om een calamiteit met grote maatschappelijke impact. In ieder geval doen we zelf onderzoek als er sprake is van een overlijden tijdens of direct na het toepassen van dwang in de zorg.

Wanneer publiceren we over een calamiteit?

In de regel publiceren we geen rapporten van zorgaanbieders over calamiteiten. Omdat het een rapport is van een zorgaanbieder, niet van ons. Maar vooral omdat er gevoelige persoonlijke informatie in staat over cliënten en zorgverleners. Ook onze beoordeling publiceren we meestal niet, omdat we in details verwijzen naar het calamiteitenrapport van de zorgaanbieder.

Soms publiceren we een rapport van een zorgaanbieder over een calamiteit wel. Omdat mensen in de zorg ervan kunnen leren om zo de zorg nog beter en veiliger te maken. Andere rapporten over zorgaanbieders maken we openbaar via 'Rapporten van zorgaanbieders en fabrikanten'.

Vanaf 1 juli 2021 is de IGJ verplicht een rapport (een zakelijke weergave) van de eigen onderzoeken naar calamiteiten te publiceren als is vastgesteld dat het inderdaad ging om een calamiteit zoals gedefinieerd in de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz).

Calamiteiten Toezicht Sociaal Domein

In het Toezicht Sociaal Domein (TSD) werken meerdere inspecties samen in het toezicht op jeugdhulp. Ook binnen dit toezicht is het leren van calamiteiten belangrijk. TSD publiceert calamiteitenrapporten op zijn website.