IGJ interventiebeleid

De IGJ is een Rijksinspectie die toezicht houdt op de gezondheidszorg en het jeugddomein. In de Gezondheidswet en de Jeugdwet zijn de positie en taken van de inspectie geregeld, waaronder toezicht en opsporing. De IGJ valt onder de politieke verantwoordelijkheid van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Het is de taak van de inspectie om op onafhankelijke wijze te komen tot haar bevindingen, oordelen en handhaving.

Voor het optreden van de overheid gelden algemene gedragsregels: de algemene beginselen van behoorlijk bestuur. Deze beginselen geven overheidsmedewerkers richting aan hun handelen. Bovendien maken ze duidelijk wat burgers van de overheid kunnen verwachten. Ook betrekt de bestuursrechter de beginselen bij zijn oordeel over het optreden van de overheid. Bij het opleggen van een interventie zijn in elk geval de volgende twee beginselen van behoorlijk bestuur belangrijk:

• Het proportionaliteitsbeginsel: Een interventie moet altijd in een juiste verhouding staan tot de normafwijking die met die interventie wordt aangepakt;
• Het subsidiariteitsbeginsel: Zijn er meerdere bevoegdheden waarmee wij kunnen ingrijpen? Dan moet volgens het subsidiariteitsbeginsel de minst vergaande bevoegdheid worden gekozen.

Wij maken soms ook door ons opgelegde interventies openbaar. Hiermee informeren wij patiënten, aanbieders en het publiek over een opgelegde interventie. Wij maken op basis van de Gezondheidswet en Jeugdwet steeds meer van onze informatie openbaar. Zo publiceren wij veel instellingsrapporten op onze website. We publiceren vaak ook rapporten wanneer wij een aanwijzing of een bevel geven of verscherpt toezicht opleggen.

In ons interventiebeleid gaan wij uit van het ‘pas toe of leg uit’-principe. Dat betekent dat wij bij het bepalen en opleggen van onze interventies in principe werken volgens dit beleid. Er kunnen echter redenen zijn om hiervan af te wijken. Niet alle situaties laten zich immers in een beleid of in een model vangen. Wanneer wij bij het opleggen van een interventie afwijken van het algemene beleid, leggen wij uit waarom wij dat doen en leggen we die uitleg ook vast. 

In onze rol als toezichthouder kunnen wij door te agenderen, te stimuleren en te handhaven gedrag beïnvloeden. Vanuit onze missie kijken we met welke instrumenten wij ter beïnvloeding van gedrag het meeste effect kunnen bereiken. Hierbij kunnen we gebruik maken van gedragsinzichten. Door goed te kijken naar bijvoorbeeld redenen van niet- naleven (non-compliance), kunnen we beter begrijpen wat maakt dat zorgaanbieders of bedrijven (nog) niet voldoen aan kwaliteitseisen. Hierdoor kunnen we effectief reageren om het gewenste resultaat te bereiken.

Als uit ons toezichtsonderzoek blijkt dat er sprake is van een normafwijking, dan volgt altijd een interventie. Aan de hand van dit interventiebeleid bepalen wij dan welke interventie passend is om in te zetten.  

Uit onderzoek blijkt dat een agenderende en stimulerende aanpak zorgaanbieders steeds meer aanzet tot gedragsverandering en verbetering van hun zorg. Het gaat dan onder meer om het geven van een interview, het uitspreken van complimenten en waardering en het delen van goede voorbeelden. Als (een ambtenaar van) de IGJ bijvoorbeeld een interview geeft, kan een onderwerp hierdoor op de agenda komen. Deze agenderende en stimulerende instrumenten zijn vooral geschikt om grote groepen aanbieders in beweging te brengen. Deze aanpak past bij aanbieders die gemotiveerd zijn om goede kwaliteit van zorg te bieden. Vaak hebben agenderende en stimulerende instrumenten veel effect. Een klein deel van wat we doen bestaat uit interveniëren na een normafwijking. Een veel groter deel bestaat uit agenderen en stimuleren om de gewenste beweging te stimuleren. Dit doen we zonder dat er sprake is van een geconstateerde normafwijking. Zo zetten we ons in om preventief zorgaanbieders en bedrijven in beweging te krijgen om optimale zorg te verlenen. Dit noemen we agenderend en stimulerend toezicht. 

Als IGJ streven we naar een effectieve en efficiënte aanpak. Kennis over gedragsverandering is daarbij onmisbaar. Uit deze kennis blijkt namelijk hoe gedrag werkt en wat je kunt doen om dit gedrag te beinvloe-den. Doelen die we bijvoorbeeld kunnen nastreven met ons toezicht zijn:

• educatie;
• kennis vergroten en risicobewustzijn vergroten;
• naleven gemakkelijker maken;
• en de sociale norm versterken.

Onderstaande figuur toont hoe wij die instrumenten gebruiken, die het grootste effect bereiken. Zonder daarbij volledig te zijn.

De situatie van normafwijking beëindigen zodat normen weer worden nageleefd.

Herstel van naleving normen is het meest voorkomende doel. Verreweg de meeste van onze interventies zijn hierop gericht. Voor het bereiken van dit doel hebben we de volgende soorten interventies tot onze beschikking:

• Informele interventies;
• Bestuursrechtelijke interventies.

Informele interventies en bestuursrechtelijke interventies zijn gericht op de eindverantwoordelijke voor de kwaliteit van zorg.

Bij een instelling is dat het bestuur en bij een zelfstandig werkende zorgverlener is dat de persoon zelf. Bij een bedrijf is de eindverantwoordelijke de directie. Wanneer een normafwijking is veroorzaakt door een zorgverlener die bij een instelling werkzaam is, leggen wij de interventie op aan het bestuur. Want dit bestuur is eindverantwoordelijk voor kwaliteit van de zorg. En hierdoor ook verantwoordelijk voor het beëindigen van de normafwijking.

Ervoor zorgen dat een zorgverlener niet nog een keer van de norm afwijkt.

Wij kiezen voor het doel persoonsgerichte preventie als een individuele zorgverlener niet kan of wil verbeteren. Wij vinden het dan nodig om patiënten te beschermen tegen deze zorgverlener. Om dit doel te bereiken hebben we de volgende interventies tot onze beschikking:

• Informele interventies
• Bestuursrechtelijke interventies;
• Het tuchtrecht: bij een BIG-geregistreerde of SKJ-geregistreerde beroepsbeoefenaar voordracht bij het regionaal tuchtcollege (RTC)

Ook hier geldt dat we een informele interventie of een bestuursrechtelijke interventie opleggen aan de eindverantwoordelijke voor de kwaliteit van zorg. Wat betekent dit bij het doel persoonsgerichte preventie als een een individuele zorgverlener in een instelling werkt? Ook dan leggen we de interventie op aan de instelling.

Bij een BIG- of SKJ-geregistreerde zorgverlener is het tuchtrecht een goed instrument om persoonsgerichte preventie te bereiken. In dat geval leggen we de interventie wel op aan de zorgverlener zelf en  dienen  een klacht in tegen de zorgverlener bij de tuchtrechter. Dit doen wij wanneer wij een zorgverlener willen corrigeren om herhaling te voorkomen.

Ervoor zorgen dat de hele sector de norm (beter) gaat naleven.

Met het doel collectieve naleving willen wij binnen een hele (sub)sector of beroepsgroep de kwaliteit verbeteren. Voor collectieve naleving kunnen we gebruik maken van de volgende soorten interventies:

• Informele interventies;
• Het tuchtrecht.

Informele interventies kunnen we gebruiken bij alle soorten zorgaanbieders. We kunnen dan bij een hele sector aandacht vragen voor het beter naleven van een norm.

Voor zorgverleners die BIG- of SKJ-geregistreerd zijn, kunnen we ook gebruikmaken van het tuchtrecht. In dat geval dienen we een tuchtklacht in tegen een individuele zorgverlener, terwijl het doel dat we willen bereiken gericht is op de hele sector of beroepsgroep. Dit kan omdat het tuchtrecht primair als doel heeft de kwaliteit van de BIG- en SKJ- geregistreerde beroepsbeoefening op peil te houden (zie ook hoofdstuk 3 onder Tuchtrecht).

Normontwikkeling

Normontwikkeling is een specifiek doel binnen het doel collectieve naleving. Het gaat hier om situaties waarin er nog geen duidelijke norm is. Wel is duidelijk dat er wat is misgegaan en willen wij dat er een norm komt. Zodat de sector of beroepsgroep deze kan gaan naleven. Bijvoorbeeld als binnen de ortho- pedische sector twee verschillende technieken bestaan om rugklachten mee te behandelen en een van de technieken tot verergering van de klachten leidt.

Om normontwikkeling te bereiken kunnen we de branche- of beroepsvereniging hierop aanspreken. Of gaan we in gesprek met het Zorginstituut Nederland, dat normontwikkeling in de zorg als taak heeft. Een andere optie is het indienen van een tuchtklacht tegen een zorgverlener die BIG- of SKJ-geregistreerd is. De uitspraak van de tuchtrechter kan dan als norm gaan dienen.

De aanbieder(s) die bij de normafwijking betrokken zijn, bestraffen voor hun handelen of niet-handelen.

We kunnen alleen kiezen voor het doel straffen als in een wet staat dat afwijking van een norm strafbaar is. Zien wij een normafwijking die volgens de wet strafbaar is met een bestuurlijke boete? Dan kunnen we er voor kiezen een bestuurlijke boete op te leggen. Wij volgen dan de ‘Beleidsregels bestuurlijke boete Minister VWS’. Het kan zijn dat deze beleidsregels voorschrijven dat eerst een schriftelijke waarschuwing wordt gegeven. 

Zien wij een normafwijking waarvoor een bestuurlijke boete kan worden opgelegd maar waarop ook een strafrechtelijke sanctionering staat? Dan stemmen wij met het Openbaar Ministerie (OM) af of het OM strafrechtelijk gaat vervolgen. Het opleggen van een bestuurlijke boete gaat namelijk niet samen met strafver-volging voor een en dezelfde normafwijking. Als het OM aangeeft niet strafrechtelijk te vervolgen, dan kunnen wij een bestuurlijke boete opleggen.

Als wij in ons toezicht stuiten op een (vermoeden van een) strafbaar feit, dan kunnen wij het OM hierover informeren of formeel aangifte doen. We moeten daarbij wel het medisch beroepsgeheim in acht nemen. Dat voor ons is afgeleid van de zorgverlener die een medisch beroepsgeheim over de betreffende gegevens heeft. Als een (vermoeden van een) strafbaar feit onder de aangifteplicht valt zijn wij verplicht aangifte te doen. Dit geldt alleen voor misdrijven.

De aangifteplicht geldt niet op het moment dat wij een afgeleid zogeheten verschoningsrecht hebben over de gegevens over het betreffende misdrijf en het zonder die gegevens het niet zinvol is om een aangifte te doen. Het verschoningsrecht is gekoppeld aan het medisch beroepsgeheim en geeft bepaalde zorgverleners (in elk geval artsen, verpleegkundigen en apothekers) het recht om zich tegenover de rechter(-commissaris) te onthouden (‘verschonen’) van het afleggen van een getuigenis of van het beantwoorden van vragen indien hij door te spreken zijn beroepsgeheim zou schenden. Ambtenaren van de IGJ hebben een verschonings-recht dat is afgeleid van het verschoningsrecht van de zorgverlener.

De bestuurlijke boete is een bestraffende sanctie uit het bestuursrecht

Het strafrecht heeft vooral als doel te vergelden. Andere doelen zijn: voorkomen van herhaling, afschrikken en beschermen van de samenleving.

Wij kunnen een aanbieder op een geconstateerde normafwijking aanspreken. We verwachten dat de aanbieder de normafwijking zal beëindigen en vinden het daarom niet nodig om daaraan voorwaarden of termijnen te verbinden. In voorkomende gevallen kunnen wij de aanbieder vragen ons op de hoogte te brengen van de gerealiseerde verbeteringen.

Bij een normafwijking kunnen wij een aanbieder ook om een verbeterplan vragen. In het verbeterplan moet een aanbieder opnemen hoe hij de normafwijking beëindigt. Daarbij moet hij ook aangeven binnen welke termijn hij voldoet aan de norm. Wij controleren of dat ook zo is, bijvoorbeeld door een resultaatver-slag te vragen of door onverwacht op bezoek te komen.

Zien wij tijdens een inspectiebezoek een afwijking van de norm die op een eenvoudige en snelle manier is op te lossen? Zoals het afsluiten van een medicijnkast of het verhogen van een balustradehek? En verwach-ten wij dat de aanbieder dat kan en zal doen binnen 48 uur? Dan kunnen wij de aanbieder vragen om een directe maatregel te nemen om de normafwijking te beëindigen. Tijdens het inspectiebezoek spreken wij de aanbieder op de normafwijking aan. En achteraf bevestigen we schriftelijk dat de aanbieder direct een of meer maatregelen moet nemen.

Ook vragen wij de aanbieder ons op de hoogte te brengen van de gerealiseerde verbeteringen. Bijvoorbeeld met een resultaatverslag of een foto. In het resultaatverslag moeten de aanpak en de genomen acties staan. Ook moet erin staan op welke manier de aanbieder heeft gemeten dat de normafwijkingen zijn beëindigd.

Bij deze interventie gaan wij in gesprek met de raad van bestuur en in principe de raad van toezicht van een instelling. Wij kiezen voor deze interventie als wij voortdurende risico’s zien voor de kwaliteit en veiligheid van de zorg, die in verband staan met hoe de instelling wordt bestuurd. In dat gesprek brengen wij de risicovolle situatie indringend onder de aandacht. Hiermee willen we bereiken dat de instelling zelfstandig maatregelen neemt om de risico’s te beëindigen. Het gesprek vindt plaats op het kantoor van de inspectie. Het bestuursgesprek kan als laatste waarschuwing dienen voordat wij overgaan tot het opleggen van een zwaardere interventie.

Bij verscherpt toezicht letten we extra op een aanbieder. Bijvoorbeeld door extra (onverwachte) bezoeken of het opvragen van resultaatverslagen van een verbeterplan. We kunnen verscherpt toezicht opleggen in uiteenlopende situaties. Bij de start van het verscherpt toezicht laten wij de aanbieder weten hoe wij in deze situatie het verscherpt toezicht invullen. De duur van het verscherpt toezicht is afhankelijk van de verbeteropdracht.

Wij kunnen ook preventief verscherpt toezicht opleggen. Dat doen we op het moment dat er nog geen normafwijking is, maar wij inschatten dat er wel een potentieel groot risico bestaat voor de kwaliteit, veiligheid en continuïteit van de zorg. Dat kan bijvoorbeeld bij grote organisatorische veranderingen bij een aanbieder waarbij onduidelijk is wat de gevolgen zijn.

Met een aanwijzing geven wij een zorgaanbieder de opdracht om binnen een bepaalde termijn maatregelen te treffen om de normafwijking(en) te beëindigen. In de aanwijzing zeggen wij welke resultaten de aanbieder moet bereiken en op welke termijn hij dit moet doen. Hoe de aanbieder dit doet, bepaalt hij zelf. In de aanwijzing kunnen meerdere termijnen staan. Dit is afhankelijk van de aard en de omvang van de verbeteropdracht. 

Met een aanwijzing kunnen wij tijdelijke beperkingen opleggen aan de zorgaanbieder. Zo kan de aanwijzing voorschrijven dat de aanbieder geen nieuwe patiënten of cliënten mag aannemen zolang de normafwijkin-gen niet zijn beëindigd.

In incidentele gevallen kunnen wij een aanwijzing of een bevel opleggen aan een zorgverlener die op dat moment niet aan het werk is. Dat kan alleen als het gedrag van de zorgverlener grote risico’s meebrengt voor de gezondheid van een of meerdere personen of als blijkt dat de persoonlijkheid van de zorgverlener niet past bij het uitoefenen van zijn beroep. Wij doen dat alleen als er een reële kans is dat de zorgverlener (elders) weer aan het werk gaat en dat grote risico’s voor de zorg met zich meebrengt.

Een bijzondere soort aanwijzing is de aanwijzing in de vorm van een structurele maatregel gericht op de organisa-tiestructuur van de instelling. Bijvoorbeeld een aanwijzing om de organisatie op te splitsen. Het doel van deze aanwijzing is om een voortgaande normafwijking in de zorgverlening te voorkomen. Hierbij moet de organisatiestructuur van de instelling in ernstige mate afbreuk doen aan het verlenen van goede zorg. Zo’n soort aanwijzing kan pas gegeven worden nadat:

• door de Nederlandse Zorgautoriteit, op verzoek van de minister van van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), een rapport over de bedrijfskundige gevolgen van de opsplitsing is uitgebracht;
• er geen voor de instelling minder belastende maatregelen (meer) zijn die hetzelfde doel kunnen bereiken (kwaliteit van zorgverlening verbeteren).

Wij geven een bevel in situaties waarin er een acuut risico is voor de patiëntveiligheid. Het bevel heeft een geldigheidsduur van zeven dagen. Deze duur kan door de minister worden verlengd. De aanbieder krijgt dan de taak om de normafwijking te beëindigen. Of de aanbieder krijgt de opdracht de zorg over te dragen aan een andere aanbieder totdat de normafwijkingen beëindigd zijn. Overigens zijn ook bevelen mogelijk op basis van bijzondere wetgeving (zie appendix Wettenoverzicht).

Een last onder dwangsom is géén bestuurlijke boete. Met een last onder dwangsom willen wij afdwingen dat een aanbieder een normafwijking beëindigt. In de last staat precies wat de aanbieder moet doen of laten. Ook staat in de last een begunstigingstermijn opgenomen, waarbinnen de aanbieder alsnog kan voldoen aan de last zonder dat hij hoeft te betalen. Na afloop van die termijn moet de aanbieder een dwangsom betalen voor iedere periode dat hij geen gevolg geeft aan de last (tot een bepaald maximum). De dwangsom stopt als de normafwijking is beëindigd.

Wij leggen een last onder dwangsom op wanneer een aanbieder een aanwijzing of bevel niet opvolgt. Alleen in bijzondere omstandigheden kunnen wij afzien van het opleggen van een last onder dwangsom. Voor bepaalde normafwijkingen kunnen wij direct een last onder dwangsom opleggen. Bijvoorbeeld wanneer een aanbieder niet op tijd de jaarverantwoording heeft ingediend.

Met de last onder bestuursdwang grijpen wij in op kosten van de overtreder. Met ons ingrijpen willen wij de normafwijking beëindigen. Draagt een instelling bijvoorbeeld zijn patiënten niet over? Dan kunnen wij zelf de patiënten overplaatsen of laten overplaatsen naar een andere instelling. Ook kunnen wij bijvoorbeeld een afdeling verzegelen als een instelling dat zelf niet doet. 

Wij leggen een last onder bestuursdwang op in wanneer een aanbieder een aanwijzing of bevel niet opvolgt. Alleen in bijzondere omstandigheden kunnen wij afzien van het opleggen van een last onder bestuursdwang. Voor bepaalde normafwijkingen kunnen wij direct een last onder bestuursdwang opleggen. Wanneer de wet de mogelijkheid geeft om een last onder bestuursdwang op te leggen, dan kan een last onder dwangsom ook.

De bestuurlijke boete is een bestraffende sanctie. Op grond van de wet kunnen wij boetes opleggen voor verschillende soorten normafwijkingen. Bijvoorbeeld voor titelmisbruik, het niet hebben van een Verklaring omtrent Gedrag (VOG) van medewerkers, of als een bedrijf zonder vergunning een geneesmiddel maakt.

Als we een bestuurlijke boete opleggen volgen we daarbij de regels die zijn opgenomen in de ‘Beleidsregels bestuurlijke boete Ministerie Volksgezondheid Welzijn en Sport’. Hieruit volgt onder meer of eerst een schriftelijke waarschuwing wordt gegeven en hoe hoog de boete is.

Als het gedrag van de BIG-geregistreerde zorgverlener grote risico’s heeft voor de gezondheid van een of meerdere personen of als blijkt dat de persoonlijkheid van de zorgverlener niet past bij het uitoefenen van zijn beroep kunnen wij een last tot onmiddellijke onthouding van de beroepsactiviteiten (loob) opleggen. Dat kan alleen als we al een tuchtklacht of een voordracht hebben ingediend of dit binnen acht weken gaan doen. Als wij een loob opleggen betekent dat dat de zorgverlener per direct niet meer mag werken totdat de tucht-rechter uitspraak doet.

Naast bovenstaande interventies zijn er nog meer bestuursrechtelijke interventies die in bijzondere wetten zijn opgenomen. Deze interventies kunnen wij alleen opleggen als een bepaling in die wet is overtreden.

Biedt bijzondere wetgeving ons een interventiemogelijkheid om de afwijking van een norm die in die wet staat, te beëindigen? Dan gaat die interventie voor op de algemene bestuursrechtelijke interventies. Voorbeelden van interventies op basis van bijzondere wetgeving, zijn: intrekken van een vergunning, geven van een bijzonder bevel, onthouden van een certificaat en beëindigen van de bereiding of terhandstelling van geneesmiddelen.

Wij kunnen het RTC om een oordeel vragen over een zorgverlener die BIG-geregistreerd is. Dat doen wij als wij vinden dat de BIG-geregistreerde zorgverlener ongeschikt is om zijn beroep uit te oefenen. Bijvoorbeeld door de geestelijke of lichamelijke conditie, drankmisbruik of verslaving. Het RTC bepaalt dan of een zorgverlener niet meer geschikt is om zijn beroep uit te oefenen. Het RTC kan een beroepsbeoefenaar uit het BIG- register laten verwijderen.

Ook kan het RTC aangeven wat de zorgverlener niet meer mag doen en/of bijzondere voorwaarden stellen aan de beroepsuitoefening.

Willen wij een tuchtklacht indienen tegen een BIG-geregistreerde zorgverlener waarvan wij de uitspraak van de tuchtrechter niet kunnen afwachten? Dan kunnen wij in sommige gevallen een last tot onmiddellijke onthouding van de beroepsactiviteiten opleggen. Zie hierboven onder de paragraaf Bestuursrechtelijke interventies.

Ook bij een voordracht bij het RTC kunnen wij aan een BIG-geregistreerde zorgverlener een LOOB opleggen.

Wij kunnen tegen zowel een uitspraak van het Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg als van het College van Toezicht Jeugd in beroep gaan. Dat kan ook bij tuchtklachten die niet door ons zijn ingediend.

Wij kijken of zorgverleners zich houden aan de voorwaarden die de tuchtrechter hen heeft opgelegd. Worden deze voorwaarden niet nageleefd en is aan deze voorwaarden een tuchtmaatregel verbonden? Dan kunnen wij de tuchtrechter vragen om de tuchtmaatregel alsnog op te leggen.

Wanneer een door ons geconstateerde normafwijking ook een strafbaar feit is, kunnen wij het OM hierover informeren of formeel aangifte doen. We nemen daarbij het medisch beroepsgeheim in acht, dat voor ons is afgeleid van de zorgverlener die een medisch beroepsgeheim over de betreffende gegevens heeft. Daarnaast verstrekken we geen ‘wilsafhankelijk materiaal’ aan het OM, dat in de toezichtsfase is verkregen en waarop de medewerkingsplicht van toepassing is. Bij wilsafhankelijk materiaal gaat het met name om verklaringen die een zorgverlener, de (latere) verdachte in het strafrecht, bij IGJ heeft afgelegd  in het kader van ons toezicht.

Wij zijn verplicht aangifte te doen als een (vermoeden van een) strafbaar feit onder de aangifteplicht valt. Het OM besluit vervolgens of het tot strafrechtelijke vervolging overgaat. De aangifteplicht geldt alleen voor misdrijven en is niet van toepassing op het moment dat wij een afgeleid verschoningsrecht hebben over de gegevens die betrekking hebben op het betreffende misdrijf. Aangifte bij het OM kan zowel worden gedaan tegen natuurlijke personen als tegen rechtspersonen.

Een normafwijking kan zowel een strafbaar feit zijn als bestuurlijk beboetbaar zijn. Op dat moment is het nodig om een keuze te maken tussen een van de twee interventies. Het opleggen van een bestuurlijke boete gaat namelijk niet samen met strafvervolging voor een en dezelfde normafwijking. In dat geval stemmen we met het OM af welke interventie het meest passend is. Als het OM aangeeft niet strafrechtelijk te vervolgen, dan kunnen wij een bestuurlijke boete opleggen.

Een bestuurlijke boete kunnen wij geven aan alle soorten aanbieders (natuurlijke personen en rechtspersonen).
Bij het opleggen van een bestuurlijke boete volgen we de ‘Beleidsregels bestuurlijke boete Ministerie VWS’.
De inspectie en het OM hebben samenwerkingsafspraken gemaakt.19 In deze afspraken staat dat we:

• elkaar tijdig informeren;
• gezamenlijk streven naar een zo effectief, efficiënt en proportioneel mogelijke inzet van toezichts- en handhavingsinstrumenten;
• afstemmen over de aard en (het moment van) de inzet van toezicht/opsporing, handhaving/vervolging en communicatie(strategie). Waar mogelijk zorgen we ervoor dat beide onderzoeken elkaar niet belemmeren.

Het informeren en afstemmen gebeurt binnen de wettelijke kaders. Daarbij hebben we ieder onze eigen uitgangspunten. De inspectie handelt vanuit haar verantwoordelijkheid voor de patiëntveiligheid en het OM vanuit de verantwoordelijkheid voor de opsporing en vervolging van strafbare feiten.

Het vertrekpunt voor het gebruik van dit interventiebeleid is het moment waarop wij één of meerdere normafwijkingen vaststellen. Want dan moeten we bepalen welke interventie wij gaan inzetten.

Als er sprake is van een normafwijking gaan wij als eerste na wat er is gebeurd. Daarbij richten we ons op de volgende vier vragen: 

Wat is er gebeurd?

Als eerste gaan wij na van welke concrete norm is afgeweken. De norm kan in de wet staan of op een wet gebaseerd zijn.

Wie aan te spreken?

In de wet waarin de norm is opgenomen staat wie wij kunnen aanspreken op een afwijking van die norm (de adressaat). Dat kan de persoon zijn die direct betrokken is bij de normafwijking, maar dat kunnen ook de (eind)verantwoordelijken zijn en/of andere (indirect) betrokkenen van wie het handelen van invloed is geweest op de normafwijking.

Zijn wij bevoegd?

Wij gaan na of wij bevoegd zijn om op te treden tegen een normafwijking of tegen een aanbieder. Zijn wij niet bevoegd, dan dragen wij de normafwijking over aan de bevoegde partij.21 Wij hebben met verschillende partijen samenwerkingsprotocollen opgesteld. Bijvoorbeeld met het Openbaar Ministerie (OM) en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). In die protocollen staan afspraken over samenwerking en overdracht.

Ook is het mogelijk dat verschillende instanties tegelijk bevoegd zijn om op te treden. Naast de inspectie is dan bijvoorbeeld ook de NZa, het OM of een gemeentelijke toezichthouder bevoegd. In die gevallen zullen wij met de andere instantie overleggen over het optreden.

Is er sprake van een beboetbaar/strafbaar feit?

Zien wij een normafwijking die volgens de wet strafbaar is met een bestuurlijke boete? Dan beoordelen we of straffen van de betrokkene vanwege zijn (niet) handelen bij de normafwijking passend is. Fase II wordt dan overgeslagen. Wij kijken op dat moment alleen naar het gedrag van de overtreder in relatie tot de normafwijking. Hierbij kijken we naar de volgende aspecten:

• het bewust aanvaarden van bepaalde risico’s ten aanzien van de patiëntveiligheid;
• of er sprake is van herhaling van de normafwijking in relatie tot het verleden (recidive);
• aard en mate van verwijtbaarheid van het handelen;
• de houding van de overtreder richting de inspectie (bijvoorbeeld open en transparant opstellen).

Als we een bestuurlijke boete opleggen volgen we daarbij de regels die zijn opgenomen in de ‘Beleidsregels bestuurlijke boete Ministerie Volksgezondheid Welzijn en Sport’. Hieruit volgt onder meer of eerst een schriftelijke waarschuwing wordt gegeven en hoe hoog de boete is. 

Zien wij een normafwijking waarvoor een bestuurlijke boete kan worden opgelegd maar waarop ook een  strafrechtelijke sanctionering staat? 

We slaan fase II dan over en stemmen met het OM af of het OM strafrechtelijk gaat vervolgen. Het opleggen van een bestuurlijke boete gaat namelijk niet samen met strafvervolging voor een en dezelfde normafwij-king. Als het OM aangeeft niet strafrechtelijk te vervolgen, dan kunnen wij een bestuurlijke boete opleggen.

Zien wij een normafwijking waarop een strafrechtelijke sanctionering staat?

Ook dan slaan wij fase II over en kunnen wij het OM hierover informeren of formeel aangifte doen. Als een (vermoeden van een) strafbaar feit onder de aangifteplicht valt als bedoeld in artikel 162 van het Wetboek van Strafvordering zijn wij verplicht aangifte te doen. De aangifteplicht geldt alleen voor misdrijven en is niet van toepassing op het moment dat wij een afgeleid verschoningsrecht hebben over de gegevens die betrekking hebben op het betreffende misdrijf.

Om de ernst van de situatie te kunnen bepalen beoordelen wij de in fase I opgehaalde informatie op verschillende onderdelen. Deze onderdelen kunnen van invloed op elkaar zijn. Dat betekent dat als de één minder wordt, de ander juist toeneemt. Ook kunnen ze elkaar versterken of afzwakken.

Risico van de normafwijking

Voor het risico van de normafwijking kijken wij naar het risico dat de normafwijking heeft voor de patiënt, de zorg of de volksgezondheid.

Vertrouwen in de verbeterkracht

Wij kijken naar verschillende onderdelen om ons vertrouwen in de verbeterkracht van de aanbieder te kunnen bepalen. Een daarvan is het algemene beeld dat wij hebben van de aanwezigheid van verbeterkracht en de houding van de aanbieder. Dit algemene beeld bepalen wij met behulp van het afwegingskader Vertrouwen. Dat is een instrument dat wij hebben ontwikkeld om ons vertrouwen in een aanbieder te kunnen onderbouwen. In situaties van een normafwijking kijken wij aanvullend naar andere onderdelen die wat zeggen over ons vertrouwen in de verbeterkracht van de aanbieder. Dat zijn: de aard en mate van verwijtbaarheid van het handelen, of er sprake is van herhaling en of er kans is op herhaling in de toekomst.

Wanneer de normafwijking heeft plaatsgevonden in een instelling kunnen wij ook kijken naar de opstelling van de instelling/leidinggevende/medische staf, de cultuur die binnen de instelling heerst en naar de bedrijfsvoering.

Onbekende aanbieders

Is een aanbieder bij ons nog niet bekend (zoals nieuwe toetreders)? Dan kunnen wij ons vertrouwen in de aanbieder nog niet goed bepalen en het wegingskader niet verder doorlopen. Voor onbekende aanbieders volgen wij daarom een specifieke aanpak.
Deze aanpak houdt in dat wij bij onbekende aanbieders in principe voor de interventie verbeterplan kiezen. Met het verbeterplan verwachten wij dat de aanbieder zelf aan de slag gaat om de geconstateerde normaf-wijkingen te beëindigen. Wij volgen tijdens dit traject of de aanbieder dit inderdaad kan. 

Heeft het verbeterplan niet tot de gewenste verbeteringen geleid? Dan lopen wij alsnog het wegingskader door om tot een vervolg interventie te komen. De ervaring die wij hebben opgedaan met de aanbieder bij het verbeterplan gebruiken wij dan om ons vertrouwen in de verbeterkracht van de aanbieder te bepalen.

Wanneer wij normafwijkingen tegenkomen die acute hoge risico’s opleveren grijpen wij natuurlijk meteen in met een bevel of een aanwijzing.

Het kan zijn dat wij normafwijkingen constateren bij een aanbieder die bij ons onbekend was, terwijl die aanbieder wel al meerdere jaren zorg levert. Ook dan kiezen wij in principe voor de interventie verbeter-plan. Wel is het voorstelbaar dat wij over deze aanbieder meer informatie kunnen achterhalen. Die informatie kunnen wij gebruiken voor het bepalen van ons vertrouwen in de verbeterkracht. Als dat zo is, lopen wij het wegingskader verder door om tot de keuze voor een interventie te komen.

Normafwijking speelt breder dan deze casus

Wij kijken ook of de normafwijking zich beperkt tot deze situatie of mogelijk breder speelt. Zo kan het zijn dat de normafwijking invloed heeft op het bredere vertrouwen van de samenleving in een sector of beroepsgroep. Ook is het mogelijk dat wij een normafwijking zien die (veel) vaker voorkomt in de sector of binnen deze beroepsgroep. Als dat zo is dan kan het zijn dat wij met ons optreden een breder effect willen bereiken dan alleen gericht op deze ene normafwijking.

Te beoordelen onderdelen indien de normafwijking breder speelt

NB: schuingedrukte passages zijn alleen van toepassing als de normafwijking bij een instelling of bedrijf heeft plaatsgevonden.

Risico van de normafwijking

Risico voor de patiënt/zorg

• De kans: wat is de kans op (verdere) schade
• De omvang/effect: hoe ernstig is de (mogelijke) schade

Vertrouwen in de verbeterkracht

Aanwezigheid verbeterkracht en houding (Aan de hand van: het afwegingskader Vertrouwen, IGJ (juni 2018).)

• Open 
• Transparant
• Toetsbaar

Aard en mate van verwijtbaarheid van handelen

• Is het fout gegaan of fout gedaan?
• En gaat het bij fout gedaan om niet-willen (waaronder kwaad willen), niet-kunnen of niet-weten. Sprake van herhaling?

Kans op herhaling in de toekomst

Opstelling instelling

• Goed bestuur: open en integer, verantwoord en transparant, doelgericht en doelmatig, lerend en zelfreinigend
• (Wij maken hierbij gebruik van het Kader Toezicht op Goed Bestuur, IGZ en NZa (6 juli 2016 PM Nieuwe versie).)
• Opstelling leidinggevende/ locatiemanagement/medische staf etc.
• Cultuur
• Bedrijfsvoering

Normafwijking speelt breder dan deze casus

• Schaadt het gedrag het vertrouwen in de beroepsgroep
• Laag naleefniveau binnen beroepsgroep

Als derde stap bepalen wij het doel dat we met ons optreden willen bereiken. Meestal zal ons doel het herstel van naleving van normen zijn. Maar er zijn drie andere doelen die wij met een interventie kunnen nastreven.

Te bereiken doel(en)/effect(en) van de interventie(s):

Herstel en naleving (correctief )

 Gericht op herstel van de naleving van de normen.

Persoonsgerichte preventie (preventief )

 Gericht op voorkomen van normafwijking door dezelfde zorgverlener in de toekomst.

Collectieve naleving (preventief )

 Gericht op bevordering van de naleving van de normen in de hele sector of beroepsgroep.

Straffen (punitief )

 Straffen van de betrokkene vanwege zijn (niet) handelen bij de normafwijking.

Is duidelijk welk doel of effect wij willen bereiken? Pas dan kunnen wij bepalen welke interventie wij daarvoor kunnen inzetten.

In deze stap gaan we na welke interventies we kunnen inzetten om een doel te bereiken. Daarvoor gebruiken wij de volgende uitgangspunten:

Doel: Herstel naleving norm

Per normafwijking beoordelen we welke van genoemde interventies het meest passend is. Hierbij zetten we het risico van de normafwijking af tegen het vertrouwen dat wij hebben in de verbeterkracht van de aanbieder. (Dit risico en vertrouwen hebben we in fase 2 bepaald.)

• Wanneer er sprake is van een hoog risico van de normafwijking en een laag vertrouwen in de verbeter-kracht leggen wij een bevel op of een aanwijzing. 
• Wanneer er sprake is van een laag risico en hoog vertrouwen kan het aanspreken van een aanbieder al voldoende zijn.
• Indien de normafwijking eenvoudig te beeindigen is en er groot vertrouwen is, kunnen wij in plaats daarvan ook kiezen voor de directe maatregel ter beëindiging normafwijking.
• Verscherpt toezicht leggen we op in situaties waarin wij een hoog of gemiddeld vertrouwen hebben in dat de zorgaanbieder de normafwijking zelf kan beëindigen. Hebben wij dit vertrouwen niet? Dan is de aanwijzing de meest voor de hand liggende interventie om op te leggen. Ook hiermee geven we de aanbieder de opdracht om een normafwijking zelf te beëindigen.

Doel: Persoongerichte preventie

• Per normafwijking beoordelen we welke interventie het meest passend is. Hierbij zetten we het risico van de normafwijking af tegen het vertrouwen dat wij hebben in de verbeterkracht van de aanbieder (dit risico en vertrouwen hebben we in fase 2 bepaald.). 
• Wanneer een normafwijking is veroorzaakt door een zorgverlener die bij een instelling werkzaam is, leggen wij een informele - of bestuursrechtelijke interventie niet op aan de zorgverlener maar  aan de instelling. 
• Een tuchtklacht kunnen wij indienen in situaties waarin de zorgverlener normafwijkend gedrag vertoont en wij geen groot vertrouwen hebben in de verbeterkracht van de zorgverlener en/of aanbie-der. Een tuchtklacht dienen wij altijd in tegen de zorgverlener zelf, ook als deze werkzaam is bij een instelling.
• Wanneer ons vertrouwen in een zorgverlener het toelaat kijken wij of we met een informele interventie het doel van persoonsgerichte preventie kunnen bereiken. Bijvoorbeeld door de zorgverlener (onder verantwoordelijkheid van de instelling) een verbeterplan te laten opstellen en uitvoeren.

Doel: Collectieve naleving

• We kiezen voor het doel collectieve naleving op het moment dat een sector of beroepsgroep een norm niet goed naleeft. Dat kan ook komen doordat een norm nog niet voldoende duidelijk is. Ons handelen is er dan op gericht om in de sector of beroepsgroep het naleefniveau te verbeteren. Voor dit doel gebruiken wij advies- en stimuleringsinterventies.
• Tegen een BIG- of SKJ-geregistreerde zorgverlener kunnen wij ook een tuchtklacht indienen met als doel de naleving van de norm in de hele sector te bevorderen. 

Doel: Straffen

Voor het doel straffen kunnen wij een bestuurlijke boete geven, het OM hierover informeren of formeel aangifte doen bij het OM. Voor deze interventies geldt dat er in een wet moet staan dat de normafwijking bestuurlijk beboetbaar is en/of een strafbaar feit is.