Zorgnetwerken rond kwetsbare ouderen
Publicatie | 30-11-2020
De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) toetste in 2019 en 2020 de samenwerking tussen de huisartsenzorg en de wijkverpleging bij de zorg voor kwetsbare ouderen. Inspecteurs bezochten in zes gebieden in Nederland thuiszorgorganisaties en huisartsenpraktijken. Ook gingen de inspecteurs in gesprek met kwetsbare ouderen en hun mantelzorgers.
Eerder onderzoek liet zien dat de coördinatie en afstemming binnen het zorgnetwerk rond de kwetsbare oudere vaak gebrekkig was. Zo was de samenwerking tussen huisartsen en wijkverpleging niet altijd vanzelfsprekend.
Grote verschillen in samenwerking huisarts en wijkverpleging; kwetsbare ouderen krijgen niet overal goede zorg thuis
Dat is de belangrijkste conclusie uit ons toezicht op de samenwerking tussen de huisartsenzorg en de wijkverpleging bij de zorg voor kwetsbare ouderen. Lees hier het eindrapport Grote verschillen in samenwerking huisarts en wijkverpleging; kwetsbare ouderen krijgen niet overal goede zorg thuis.
Per bezocht gebied maakte de inspectie een rapport. Door de COVID-19-uitbraak heeft de inspectie van twee gebieden geen rapport gemaakt. In die gebieden deden we geen toetsing, maar een inventarisatie naar hoe de zorg voor kwetsbare ouderen is georganiseerd. In de tijdlijn hieronder vindt u een overzicht van de uitkomsten per gebied.
Toetsing
Om goede zorg te geven aan de kwetsbare oudere is het belangrijk dat huisarts en wijkverpleging elkaar kennen en samenwerken. Dat ze van elkaar weten wat ze doen en met elkaar afstemmen. De inspectie toetst deze samenwerking aan de hand van het toetsingskader 'Toezicht op zorgnetwerken rond cliënten in de thuissituatie'. Voor dit kader zijn algemene beroepsnormen en professionele richtlijnen gebruikt, zoals de LESA ‘Zorg voor kwetsbare ouderen’ (2017).
Het toezicht op zorgnetwerken rond kwetsbare ouderen tot nu toe
-
2020 – Samenwerking huisartsenzorg-wijkverpleging Emmen en Amersfoort
-
De inspectie voerde het netwerktoezicht uit in de periode april 2019 – oktober 2020. Half maart 2020 zette de inspectie dit toezicht tijdelijk stil vanwege de COVID-19-uitbraak. Op dat moment was de toetsing in Best, Den Haag-Bouwlust en Vrederust en Oud-Beijerland afgerond en in Utrecht-Overvecht gestart. Vanaf half juni hervatte de inspectie haar activiteiten in Utrecht-Overvecht in aangepaste vorm.
Vanwege de coronamaatregelen koos de inspectie in Emmen en Amersfoort voor een andere werkwijze. In deze plaatsen deed de inspectie geen toetsing, maar een telefonische inventarisatie. Om deze reden zijn er geen aparte rapporten over Emmen en Amersfoort. De resultaten van de inventarisatie zijn verwerkt in het eindrapport Grote verschillen in samenwerking huisarts en wijkverpleging; kwetsbare ouderen krijgen niet overal goede zorg thuis.
-
-
2020 - Toezicht op samenwerking huisartsenzorg-wijkverpleging in Utrecht-Overvecht
-
Kwetsbare oudere staat centraal in zorgnetwerk in Utrecht-Overvecht, maar samenwerking huisarts en wijkverpleging staat onder druk.
De inspectie concludeert dat de huisartsen, de praktijkverpleegkundige en de wijkverpleging in Utrecht-Overvecht de kwetsbare oudere centraal zetten. De oudere behoudt zoveel mogelijk zelf de regie. Daarbij krijgt hij of zij waar nodig hulp van mantelzorgers en zorgverleners. Zij sluiten zo goed mogelijk aan bij de zorgbehoefte van de oudere. Kwetsbare ouderen en mantelzorgers waarderen de grote inzet van de zorgverleners in Utrecht-Overvecht. Mantelzorgers ervaren aandacht voor hun situatie.
In Utrecht zijn de afgelopen jaren verschillende OM U-projecten uitgevoerd. Die projecten waren gericht op proactieve zorg voor kwetsbare ouderen en het versterken van de samenwerking tussen de huisartsenzorg en de wijkverpleging. Resultaten hiervan ziet de inspectie terug in de praktijk. Zo weet een deel van de huisartsenzorg en de wijkverpleging in Utrecht-Overvecht elkaar goed te vinden. Ook wisselen zij belangrijke informatie met elkaar uit over de zorg aan kwetsbare ouderen.
Ondanks de positieve voorbeelden ziet de inspectie ook dat de samenwerking tussen de huisartsenzorg en de wijkverpleging onder druk staat. Dat komt vooral door de hoge werkdruk bij de huisartsen. En door het grote aantal aanbieders van wijkverpleging in Utrecht-Overvecht. De genoemde projecten, die met extra middelen werden gefinancierd, zijn afgerond, maar borging en monitoring ontbreken.
De inspectie concludeert dat het niet goed lukt om de ontwikkelde werkwijze en de samenwerking bij kwetsbare ouderen vast te houden. Bijvoorbeeld bij het maken van zorgplannen voor kwetsbare ouderen in de huisartsenpraktijk. Of bij het periodiek organiseren van MDO’s. Hierdoor dreigt de zorg voor kwetsbare ouderen te verschuiven van proactief naar reactief. Zo ontstaan er risico’s voor kwetsbare ouderen en dat vindt de inspectie zorgelijk.
Lees hier meer over de conclusies van het toezicht in Utrecht-Overvecht.
-
De inspectie concludeert dat de samenwerking tussen de huisartsenzorg en de wijkverpleging in Utrecht-Overvecht deels voldoet aan de gestelde normen.
De inspectie heeft bij haar toetsing geen directe risico’s gesignaleerd. Wel is een aantal verbeteringen nodig om ook op de lange termijn te zorgen voor proactieve ouderenzorg in Utrecht-Overvecht.De inspectie verwacht dat de huisartsen en de wijkverpleging in Utrecht-Overvecht de volgende verbetermaatregelen nemen bij de zorg voor kwetsbare ouderen:
- Organiseer op wijkniveau een platform waarin de huisartsenzorg en de wijkverpleging afspraken kunnen maken en knelpunten kunnen oplossen.
- Maak op wijkniveau afspraken over coördinatie van het netwerk rond kwetsbare ouderen en over afstemming van de zorg voor kwetsbare ouderen tussen de huisartsenzorg en de wijkverpleging.
- Investeer in gezamenlijke huisbezoeken en multidisciplinaire overleggen. Betrek hierbij ook niet-gecontracteerde aanbieders van wijkverpleging in Utrecht-Overvecht.
- Ga na welke praktijkondersteuning (kwantitatief en kwalitatief) nodig is om goede zorg in een zorgnetwerk te kunnen bieden aan kwetsbare ouderen en hoe deze georganiseerd kan worden. Overleg met de zorgverzekeraar over de randvoorwaarden hiervoor.
Benieuwd naar de overige aanbevelingen de inspectie heeft? Lees hier het hele rapport.
-
Download het overzicht van het netwerktoezicht in Utrecht-Overvecht.
De inspectie heeft het toezicht in Utrecht-Overvecht uitgevoerd in de periode februari 2020 – september 2020. In verband met de corona-uitbraak is dit toezicht vanaf half maart tot begin juni tijdelijk stopgezet. Vanaf half juni heeft de inspectie haar activiteiten in aangepaste vorm zoveel mogelijk hervat.
- Startbijeenkomst
In de startbijeenkomst gaf de inspectie informatie over het netwerktoezicht in Utrecht-Overvecht. De inspectie ging in gesprek met huisartsen, praktijkondersteuners, wijkverpleegkundigen en managers van de thuiszorg en medewerkers van de gemeente Utrecht over hun ervaringen met de samenwerking bij de zorg voor kwetsbare ouderen. Bij de startbijeenkomst in Utrecht-Overvecht waren zestien mensen aanwezig.
- Toezichtbezoek aan thuiszorgorganisaties; keuze kwetsbare ouderen
In Utrecht-Overvecht biedt een groot aantal thuiszorgorganisaties wijkverpleging aan. Hieruit koos de inspectie vier thuiszorgorganisaties voor een toezichtbezoek.
De inspectie bezocht: Zorgwacht, Axion Continu, Thuiszorg Hart voor Nederland en Careyn.
Per organisatie selecteerde de inspectie vijf cliënten van 75 jaar en ouder:
- met complexe lichamelijke problematiek en/of dementie;
- die langer dan zes maanden in zorg zijn bij de wijkverpleging;
- bij wie de kwetsbaarheid de afgelopen zes maanden is toegenomen.
De inspectie besprak met de wijkverpleegkundige en andere zorgverleners van de thuiszorg de samenwerking met de huisartsenzorg bij deze kwetsbare ouderen.
Ook toetste de inspectie deze informatie in de cliëntdossiers van de wijkverpleging.
In totaal toetste de inspectie 20 dossiers bij de wijkverpleging. De inspectie koos hieruit 8 kwetsbare ouderen die een of meerdere keren per dag persoonlijke verzorging en/of verpleging krijgen van de wijkverpleging.
- Gesprekken met kwetsbare ouderen en met mantelzorgers
De inspectie sprak met de acht kwetsbare ouderen in Utrecht-Overvecht over hoe zij de zorg en de samenwerking tussen de huisartsenzorg en de wijkverpleging ervaren. De inspectie sprak ook met zes mantelzorgers. Eén oudere heeft geen mantelzorger en bij één oudere was de mantelzorger niet bereikbaar.
- Toezichtbezoek aan huisartsenpraktijken
In verband met de corona-uitbraak verving de inspectie de geplande bezoeken aan de huisartsenpraktijken door telefonische interviews. De gesprekken zijn ingekort vanwege de druk op de huisartsenzorg in deze periode.
Met de huisartsen besprak de inspectie de samenwerking met de wijkverpleging bij de zorg aan de kwetsbare ouderen die de inspectie heeft bezocht. De inspectie sprak ook met een praktijkverpleegkundige ouderenzorg die werkzaam is in drie gezondheidscentra in Utrecht-Overvecht.
De toetsing van de dossiers bij de huisarts bestond uit het stellen van enkele vragen over de informatie in het dossier van de bezochte kwetsbare ouderen.
- Algemene gesprekken
De inspectie voerde een aantal algemene gesprekken over de zorg voor kwetsbare ouderen in Utrecht-Overvecht met:
- Zorgverzekeraar Zilveren Kruis, inkopers wijkverpleging en huisartsenzorg
- Gemeente Utrecht, beleidsadviseurs
- Overvecht Gezond, portefeuillehouders ouderenzorg en met de voorzitter
- Huisartsen Utrecht Stad, coördinator ouderenzorg.
- Data-analyse
De inspectie analyseerde alle verzamelde informatie eerst op cliëntniveau en daarna op gebiedsniveau. Op basis hiervan beschreef de inspectie haar bevindingen in Utrecht-Overvecht.
- Digitale feedbackrondes
Door de corona-uitbraak vervielen de geplande focusgroep en de afsluitende bijeenkomst. In plaats daarvan organiseerde de inspectie twee digitale feedbackrondes. Daarmee konden de bezochte zorgaanbieders reageren op de conceptbevindingen van de inspectie. Het doel was om te toetsen of de partijen onze bevindingen herkenden en of er nog zaken onderbelicht waren gebleven.
De digitale vragenlijst werd tweemaal uitgezet bij 14 personen. In de eerste ronde gaven 12 personen feedback op de conceptbevindingen. In de tweede ronde reageerden de deelnemers op elkaars reacties. In totaal deden 11 personen mee aan de tweede ronde.
Enkele betrokkenen uit Utrecht-Overvecht die de inspectie niet had bezocht, maar die wel aanwezig waren bij de startbijeenkomst, konden per mail reageren op de conceptbevindingen. Van twee mensen ontving de inspectie feedback. De inspectie heeft alle reacties zo goed mogelijk verwerkt in het definitieve rapport.
- Startbijeenkomst
-
-
2020 – Toezicht op samenwerking huisartsenzorg-wijkverpleging in Oud-Beijerland
-
Algemeen: veel eigen regie voor cliënten en korte lijnen zorgverleners
De inspectie heeft over het algemeen een positief beeld gekregen van de samenwerking tussen de huisartsenzorg en de wijkverpleging rondom kwetsbare ouderen in Oud-Beijerland. De cliënt behoudt zoveel mogelijk eigen regie en krijgt waar nodig hulp van mantelzorgers en zorgverleners. Er zijn korte lijnen. Om de samenwerking te borgen, zijn wel structurele afspraken nodig over coördinatie en afstemming van de zorg.
Huisartsen en wijkverpleegkundigen kennen elkaar, praktijkondersteuner minder goed in beeld
De inspectie concludeert dat de huisartsen en de wijkverpleegkundigen in Oud-Beijerland elkaar kennen en elkaar goed weten te vinden. Er is vooral telefonisch contact, maar wijkverpleegkundigen lopen ook makkelijk de huisartsenpraktijken binnen voor kort overleg. De inspectie ziet wel dat de wijkverpleging niet altijd op de hoogte is van de betrokkenheid van een praktijkondersteuner bij de zorg voor een kwetsbare oudere.
Oog voor mantelzorgers
Mantelzorgers ervaren dat er oog is voor hun situatie. Zij kunnen met hun vragen of zorgen terecht bij de huisarts, praktijkondersteuner en het team van de wijkverpleging. Zorgverleners vragen geregeld naar de situatie en de belasting van de mantelzorgers en denken mee over oplossingen.
Huisarts en wijkverpleging hebben overwegend hetzelfde beeld van zorgbehoefte cliënten
Het beeld van de actuele zorgbehoefte van kwetsbare ouderen in Oud-Beijerland komt grotendeels overeen bij de betrokken huisartsen en wijkverpleegkundigen, ziet de inspectie. Bij een enkele cliënt is dit niet het geval.
Gemeenschappelijk systeem voor informatie-uitwisseling ontbreekt
Over de (veranderde) situatie van een oudere wisselen huisarts en wijkverpleegkundige niet altijd voldoende informatie uit, ziet de inspectie. Een gemeenschappelijk systeem voor informatie-uitwisseling tussen de huisartsenzorg en de wijkverpleging ontbreekt. Er is een app waarmee de huisarts in het dossier van de wijkverpleging kan lezen, maar niet schrijven. De gebruiksvriendelijkheid hiervan kan nog worden geoptimaliseerd.
Zorg aan kwetsbare ouderen nog niet structureel georganiseerd
Het contact tussen huisarts en wijkverpleging is laagdrempelig, wat grote voordelen heeft. Een meer systematische aanpak ontbreekt. Bijvoorbeeld een periodiek overleg waarbij in ieder geval de huisarts, praktijkondersteuner en wijkverpleegkundige van de cliënt aanwezig zijn, is er in de meeste huisartsenpraktijken niet. Ook cliënten en/mantelzorger zijn niet of nauwelijks aanwezig bij de afstemming tussen zorgverleners.
Coördinatie van het zorgnetwerk rond kwetsbare ouderen
De inspectie concludeert dat de wijkverpleging en de huisartsenzorg een belangrijke rol spelen bij het coördineren van de zorg voor kwetsbare ouderen. Maar het is vaak niet duidelijk wie het gehele zorgnetwerk rond de oudere coördineert. Deze rol wordt niet duidelijk afgesproken en staat niet in de dossiers van de huisarts en de wijkverpleging. Daarnaast weet de wijkverpleging niet altijd dat er ook een casemanager dementie betrokken is bij een cliënt.
Aantal randvoorwaarden voor samenwerking in zorgnetwerk rond kwetsbare ouderen kan beter
De inspectie concludeert dat in Oud-Beijerland enkele randvoorwaarden voor samenwerking in het zorgnetwerk rond kwetsbare ouderen beter kunnen. Dit zijn:
- Gezamenlijke visie en afspraken over de zorg voor kwetsbare ouderen ontbreken. Ook missen afspraken over informatie-uitwisseling en een gemeenschappelijk systeem hiervoor.
- Tijd en middelen om samen te werken zijn beperkt.
-
De samenwerking in Oud-Beijerland tussen de huisarts, de praktijkondersteuner en de wijkverpleging voldoet grotendeels aan de gestelde normen. Toch zijn er ook verbeteringen mogelijk. Benieuwd welke aanbevelingen de inspectie heeft? Lees hier het hele rapport: ‘Korte lijnen tussen huisarts en wijkverpleging in Oud-Beijerland bij zorg voor kwetsbare ouderen’.
-
Download het overzicht van het netwerktoezicht in Oud-Beijerland.
- Startbijeenkomst
In de startbijeenkomst gaf de inspectie informatie over het netwerktoezicht in Oud-Beijerland. De inspectie ging in gesprek met huisartsen, praktijkondersteuners, wijkverpleegkundigen en managers van de thuiszorg over hun ervaringen met de samenwerking bij de zorg voor kwetsbare ouderen. Daarnaast waren er ook vertegenwoordigers aanwezig van organisaties die betrokken zijn bij de zorg aan kwetsbare ouderen in Oud-Beijerland. Bij de startbijeenkomst in Oud-Beijerland waren 31 mensen aanwezig.
- Toezichtbezoek aan thuiszorgorganisaties; keuze kwetsbare ouderen
In Oud-Beijerland bieden vier thuiszorgorganisaties wijkverpleging aan ouderen. Hieruit koos de inspectie er drie voor een toezichtbezoek. Deze zijn verschillend in grootte en zijn niet kortgeleden bezocht door de inspectie. Per organisatie selecteerde de inspectie vijf cliënten van 75 jaar en ouder. Zij hadden complexe lichamelijke problematiek en/of dementie. De cliënten waren langer dan zes maanden in zorg bij de wijkverpleging en hun kwetsbaarheid was de afgelopen zes maanden toegenomen. De inspectie besprak met de wijkverpleegkundige en andere zorgverleners van de thuiszorg de samenwerking met de huisartsenzorg bij deze kwetsbare ouderen. Ook toetste ze de informatie in de dossiers. In totaal toetste de inspectie vijftien dossiers bij de wijkverpleging. De inspectie koos hieruit zes kwetsbare ouderen die een of meerdere keren per dag persoonlijke verzorging en/of verpleging krijgen en ging met hen in gesprek.
- Gesprekken met kwetsbare ouderen en mantelzorgers
De inspectie sprak met de zes kwetsbare ouderen in Oud-Beijerland over hoe zij de zorg en de samenwerking tussen de huisartsenzorg en de wijkverpleging ervaren. Twee van hen wonen alleen, vier wonen samen met hun partner. De inspectie sprak ook met vier mantelzorgers.
- Toezichtbezoek aan huisartsenpraktijken
De inspectie bezocht de huisartsen van deze zes kwetsbare ouderen. Met hen besprak de inspectie de samenwerking met de wijkverpleging bij de zorg aan deze kwetsbare ouderen. De inspectie toetste de informatie hierover in het dossier van de huisarts. We spraken ook met zes praktijkondersteuners uit de huisartsenpraktijken. Met hen en/of met de huisarts ging het over dossiers van twee andere kwetsbare ouderen met wie we niet hebben gesproken. De inspectie toetste de dossiers op informatie over de samenwerking met de wijkverpleging. In totaal keek de inspectie bij de huisartsenpraktijken hiernaar in achttien dossiers van kwetsbare ouderen.
- Algemene gesprekken
De inspectie voerde een aantal algemene gesprekken over de zorg voor kwetsbare ouderen in Oud-Beijerland.
- Data-analyse
De inspectie analyseerde alle verzamelde informatie eerst op cliëntniveau en daarna op gebiedsniveau. Op basis hiervan beschreef de inspectie haar bevindingen in Oud-Beijerland.
- Focusgroep
De inspectie organiseerde een focusgroep voor betrokken professionals uit de huisartsenzorg en de wijkverpleging in Oud-Beijerland. Het doel was om te toetsen of zij de bevindingen van de inspectie herkennen en of er nog zaken onderbelicht zijn gebleven. Bij de focusgroep in Oud-Beijerland waren acht mensen aanwezig.
- Afsluitende bijeenkomst
In de afsluitende bijeenkomst presenteerde de inspectie haar bevindingen, conclusies en aanbevelingen. Bij deze bijeenkomst waren huisartsen, praktijkondersteuners, (wijk)verpleegkundigen en managers van de thuiszorg aanwezig. Daarnaast waren er vertegenwoordigers van andere partijen betrokken bij de zorg aan kwetsbare ouderen in Oud-Beijerland. Na de presentatie was er ruimte voor de aanwezigen om met elkaar in gesprek te gaan. Zij bespraken hoe ze de aanbevelingen in praktijk kunnen brengen. Bij de afsluitende bijeenkomst in Oud-Beijerland waren 24 mensen aanwezig.
- Startbijeenkomst
-
-
2020 – Toezicht op samenwerking huisartsenzorg-wijkverpleging in Bouwlust en Vrederust, Den Haag
-
Algemeen: Huisarts en wijkverpleegkundige weten elkaar onvoldoende te vinden
De inspectie concludeert dat de huisartsen en wijkverpleegkundigen elkaar onvoldoende weten te vinden bij de zorg voor kwetsbare ouderen in Bouwlust en Vrederust in Den Haag. De inspectie ziet dat individuele huisartsen en wijkverpleegkundigen in Bouwlust en Vrederust zich inspannen om goede zorg te bieden. Maar zij werken onvoldoende samen bij de zorg aan kwetsbare ouderen. Dit kan ertoe leiden dat kwetsbare ouderen niet of niet tijdig de juiste zorg krijgen. De inspectie vindt het algemene beeld van de samenwerking tussen de huisartsenzorg en de wijkverpleging in de wijk Bouwlust en Vrederust in Den Haag zorgelijk.
Huisartsen en wijkverpleegkundigen kennen elkaar niet
De huisartsen in Bouwlust en Vrederust weten vaak niet welke thuiszorgorganisatie de wijkverpleging biedt aan een kwetsbare oudere. Door het grote aantal thuiszorgorganisaties weten zij de wijkverpleegkundige niet goed te vinden. Ook lopen de contacten tussen de huisartsen en de wijkverpleging vooral indirect. Dat gaat via praktijkassistenten en zorgcoördinatoren. De inspectie concludeert dat korte lijnen tussen de huisartsenzorg en de wijkverpleging ontbreken.
Actuele zorgbehoefte van kwetsbare ouderen niet goed in beeld
De inspectie concludeert dat de actuele zorgbehoefte van kwetsbare ouderen in de wijk Bouwlust en Vrederust niet altijd goed of volledig in beeld is bij de betrokken huisartsen en de wijkverpleegkundigen. Vooral de cognitieve problematiek, de mate van zelfredzaamheid en de sociale problematiek zijn niet goed in beeld. Het risico voor kwetsbare ouderen is dat zij hierdoor niet (tijdig) de zorg krijgen die zij nodig hebben. De inspectie concludeert dat de huisarts en de wijkverpleegkundige onvoldoende informatie uitwisselen over de (veranderende) situatie van de oudere.
Situatie mantelzorg vraagt meer aandacht
De inspectie constateert dat de mantelzorgers van kwetsbare ouderen in de wijk Bouwlust en Vrederust vaak zwaar belast zijn. Sommigen zijn overbelast en ervaren van de huisartsen en de wijkverpleging te weinig aandacht voor hun situatie. Verschillende mantelzorgers ervaren bovendien extra belasting doordat de samenwerking en coördinatie in het zorgnetwerk niet goed verloopt. Deze mantelzorgers zijn voortdurend alert en proberen zelf de lijntjes aan elkaar te verbinden.
Zorg aan kwetsbare ouderen is vooral reactief; geen zorgplan vanuit het netwerk
De inspectie mist bij veel kwetsbare ouderen een gezamenlijke proactieve aanpak. Zoals een zorgplan dat wordt opgesteld, samen met de oudere en/of de mantelzorger. De inspectie ziet dat de zorg aan kwetsbare ouderen nu vooral reactief is. Huisartsen gaan in op de hulpvraag van het moment. Dat is mogelijk zolang de oudere zijn/haar hulpvraag kan en wil stellen. Dat is niet bij alle kwetsbare ouderen het geval.
Onduidelijk wie het zorgnetwerk rond een kwetsbare oudere coördineert
De inspectie concludeert dat het voor kwetsbare ouderen in de wijk Bouwlust en Vrederust en hun mantelzorgers onduidelijk is wie het zorgnetwerk rond de oudere coördineert. Ook voor de huisartsen en de wijkverpleging is dit niet duidelijk. Deze rol wordt niet expliciet afgesproken en staat niet in de dossiers van de huisarts en de wijkverpleging. Als een casemanager dementie betrokken is in het zorgnetwerk rond een kwetsbare oudere, dan is de casemanager meestal de zorgcoördinator, maar dit is niet altijd het geval. Het is ook niet voor alle partijen helder wat zij kunnen verwachten van een zorgcoördinator.
Randvoorwaarden voor samenwerking nog onvoldoende aanwezig
De inspectie concludeert dat in Bouwlust en Vrederust de randvoorwaarden voor samenwerking in het zorgnetwerk rond kwetsbare ouderen onvoldoende aanwezig zijn:
- Gezamenlijke visie en afspraken over de zorg voor kwetsbare ouderen op wijkniveau ontbreken. Afspraken over informatie-uitwisseling en een gemeenschappelijk systeem voor informatie-uitwisseling missen.
- Tijd en middelen om samen te werken zijn beperkt.
- Regie op samenwerking op wijkniveau ontbreekt.
Op wijkniveau gezamenlijk aan de slag met verbeteringen
De inspectie concludeert op basis van gesprekken en een extra bijeenkomst met betrokken partijen in Bouwlust en Vrederust dat de partijen bereid zijn om op wijkniveau aan de slag te gaan. Zij willen de noodzakelijke verbeteringen gezamenlijk realiseren. Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o. gaat het verbeterproces begeleiden.
-
Goede zorg aan kwetsbare ouderen vraagt goede samenwerking tussen de huisarts, de praktijkondersteuner en de wijkverpleegkundige. Het organiseren van deze samenwerking vraagt inspanningen van veel verschillende partijen tegelijkertijd. Dit geldt in ieder geval voor de huisartsen, de praktijkondersteuners, de wijkverpleegkundigen en de thuiszorgorganisaties.
De inspectie verwacht dat zij aan de slag gaan om de samenwerking bij de zorg voor kwetsbare ouderen te verbeteren. Zij hebben hiervoor bepaalde randvoorwaarden nodig. Daarvoor is ook de inzet van Haagse koepels, zorgverzekeraars en gemeente nodig. Daarom staan in het inspectierapport niet alleen verbetermaatregelen voor de huisartsenzorg en de wijkverpleging in Bouwlust en Vrederust, maar ook aanbevelingen aan andere relevante partijen. Benieuwd welke dit zijn?
-
Download het overzicht van het netwerktoezicht in Bouwlust en Vrederust in Den Haag.
- Startbijeenkomst
In de startbijeenkomst gaf de inspectie informatie over het netwerktoezicht in Bouwlust en Vrederust. De inspectie ging in gesprek met huisartsen, wijkverpleegkundigen en managers van de thuiszorg over hun ervaringen met de samenwerking bij de zorg voor kwetsbare ouderen. Bij de startbijeenkomst in Bouwlust en Vrederust waren zestien mensen aanwezig.
- Toezichtbezoek aan thuiszorgorganisaties; keuze kwetsbare ouderen
In Bouwlust en Vrederust biedt een groot aantal thuiszorgorganisaties wijkverpleging aan ouderen. Hieruit koos de inspectie vier thuiszorgorganisaties voor een toezichtbezoek. Deze thuiszorgorganisaties verschillen niet alleen in grootte, maar ook op andere aspecten. Bijvoorbeeld door het werken met een multicultureel team of het bieden van ongecontracteerde zorg. Per thuiszorgorganisatie selecteerde de inspectie 5 cliënten van 75 jaar en ouder. Dit waren cliënten met complexe lichamelijke problematiek en/of met dementie. De cliënten waren langer dan zes maanden in zorg bij de wijkverpleging en hun kwetsbaarheid was de afgelopen zes maanden toegenomen. De inspectie besprak met de wijkverpleegkundige de samenwerking met de huisartsenzorg bij deze cliënten. Ook toetsten we de informatie in het cliëntdossier. In totaal toetste de inspectie 20 dossiers bij de wijkverpleging. De inspectie koos hieruit 7 kwetsbare ouderen die dagelijks of meerdere keren per dag persoonlijke verzorging en/of verpleging krijgen van de wijkverpleging.
- Gesprekken met kwetsbare ouderen en met mantelzorgers
De inspectie sprak met de 7 kwetsbare ouderen in Bouwlust en Vrederust over hoe zij de zorg en de samenwerking tussen de huisartsenzorg en de wijkverpleging ervaren. Vijf van hen wonen alleen, twee wonen samen met hun partner. De inspectie sprak ook met de mantelzorgers. Zes mantelzorgers zijn zoon, dochter of schoondochter en één mantelzorger is vrijwilliger.
- Toezichtbezoek aan huisartsenpraktijken
De inspectie bezocht de huisartsen van de 7 kwetsbare ouderen die de inspectie heeft gesproken. 6 huisartsen zijn gevestigd in Bouwlust en Vrederust, 1 huisarts in een andere wijk. Met de huisartsen besprak de inspectie de samenwerking met de wijkverpleging bij de zorg aan de kwetsbare oudere. De inspectie toetste de informatie hierover in het dossier van de huisarts.
We spraken ook met 3 Praktijkondersteuners Huisarts Ouderenzorg (POH-O’s) uit de huisartsenpraktijken. Met hen besprak de inspectie enkele dossiers van kwetsbare ouderen.
Als bij een huisarts geen POH-O werkt, dan toetste de inspectie nog een ander dossier van een kwetsbare oudere met de huisarts. In totaal toetste de inspectie bij de huisartsenpraktijken 16 dossiers van kwetsbare ouderen op informatie over de samenwerking met de wijkverpleging.
- Algemene gesprekken
De inspectie voerde een aantal algemene gesprekken over de zorg voor kwetsbare ouderen in Bouwlust en Vrederust met zorgkoepels in Den Haag, zorgverzekeraars en de gemeente.
- Data-analyse
De inspectie analyseerde alle verzamelde informatie eerst op cliëntniveau en daarna op gebiedsniveau. Op basis hiervan beschreef de inspectie haar bevindingen in Bouwlust en Vrederust.
- Focusgroep
De inspectie organiseerde een focusgroepbijeenkomst voor betrokken professionals uit de huisartsenzorg en de wijkverpleging in Bouwlust en Vrederust. Doel was om te toetsen of zij de bevindingen van de inspectie herkennen en of er nog zaken onderbelicht zijn gebleven. Bij de focusgroep in Bouwlust en Vrederust waren 17 mensen aanwezig.
- Extra bijeenkomst
De inspectie organiseerde een extra bijeenkomst over de noodzakelijke verbeteringen in de samenwerking tussen de huisartsenzorg en de wijkverpleging bij de zorg voor kwetsbare ouderen. Bij deze extra bijeenkomst waren sleutelfiguren uit de huisartsenzorg, de wijkverpleging, Hadoks, Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o. en zorgverzekeraar CZ aanwezig.
De inspectie organiseerde geen afsluitende bijeenkomst, zoals aanvankelijk de bedoeling was. De Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o. organiseert een bijeenkomst over de verbeteragenda voor Bouwlust en Vrederust.
- Startbijeenkomst
-
Bij dit toezicht gebruikt de inspectie het toetsingskader: Toezicht op zorgnetwerken rond cliënten in de thuissituatie. Hierbij toetst de inspectie de thema’s: Cliënt Centraal en Integrale Zorg.
Bij de bezoeken aan de thuiszorgorganisaties in Bouwlust en Vrederust gebruikte de inspectie daarnaast ook het toetsingskader: Toezicht op de zorg thuis. Hierbij toetste de inspectie de thema’s: Professionele autonomie van de wijkverpleegkundige en Sturing op kwaliteit.
-
-
2019 - Toezicht op samenwerking huisartsenzorg- wijkverpleging in de gemeente Best
-
Kwetsbare ouderen in Best staan centraal in het zorgnetwerk van de huisarts, de praktijkondersteuner ouderenzorg (POH-O) en de wijkverpleegkundige. Dat is de conclusie van de inspectie na dit netwerktoezicht in Best.
De inspectie heeft een positief beeld van de samenwerking tussen de huisartsenzorg en de wijkverpleging bij kwetsbare ouderen in Best. De ouderen en hun mantelzorgers zijn tevreden over de huisartsenzorg en de wijkverpleging in Best. Deze zorg sluit aan bij de behoefte van de ouderen. Zij hebben zoveel mogelijk zelf de regie over de zorg. En als het nodig is krijgen de ouderen hier hulp bij van hun mantelzorgers.
Oog voor mantelzorgers
Mantelzorgers ervaren dat er oog is voor hun situatie. Zij kunnen met hun vragen of zorgen terecht bij de huisarts, de POH-O en het team van de wijkverpleging. Bij de multidisciplinaire overleggen (MDO’s) zijn cliënten en de mantelzorgers aanwezig.Cognitieve problematiek niet altijd goed in beeld bij wijkverpleging
De zorgbehoefte van de ouderen is goed in beeld bij de huisarts en de POH-O. Dat is dankzij een probleemanalyse door de POH-O, MDO’s en regelmatig contact met de oudere en de mantelzorger.De wijkverpleging heeft de cognitieve problematiek van een cliënt en de betrokkenheid van een zorgtrajectbegeleider niet altijd goed in beeld. Ook zijn de zorgafspraken in de zorgdossiers van de wijkverpleging niet altijd actueel.
Huisartsen, POH-O’s en wijkverpleegkundigen kennen elkaar
De inspectie concludeert dat de huisarts, de POH-O en de wijkverpleegkundige elkaar weten te vinden. Door de gezamenlijke huisbezoeken en MDO’s kennen zij elkaar goed. Dit zorgt voor een laagdrempelig contact. Zij wisselen onderling relevante informatie uit. Het beschikbare keteninformatiesysteem (KIS) wordt hiervoor nog nauwelijks gebruikt. Dit systeem wordt voornamelijk door de POH-O’s gebruikt.Zorgprogramma kwetsbare ouderen biedt duidelijk kader
Het Zorgprogramma kwetsbare ouderen, dat de huisartsen en POH-O’s in Best uitvoeren, biedt duidelijke afspraken over de zorg aan kwetsbare ouderen en over de samenwerking in het zorgnetwerk. Alle ouderen die de inspectie sprak krijgen zorg volgens het Zorgprogramma kwetsbare ouderen. Dit was niet altijd bekend bij de wijkverpleging, omdat niet alle thuiszorgorganisaties in Best hierbij betrokken waren.Coördinatie van het zorgnetwerk rond kwetsbare ouderen
De POH-O speelt een belangrijke rol bij de zorg voor kwetsbare ouderen in Best. De POH-O coördineert over het algemeen de zorgnetwerken rond kwetsbare ouderen. Maar zij spreken niet duidelijk af dat zij dit doen. Hierdoor is deze rol niet voor iedereen helder. Het is vooral onduidelijk als ook een zorgtrajectbegeleider betrokken is in een zorgnetwerk. -
De samenwerking in Best tussen de huisarts, de POH-O en de wijkverpleging voldoet grotendeels aan de gestelde normen. Toch zijn er ook verbeteringen mogelijk. Benieuwd welke aanbevelingen de inspectie heeft? Lees hier het hele rapport ‘Kwetsbare oudere in Best staat centraal in zorgnetwerk van huisarts, praktijkondersteuner en wijkverpleegkundige’.
-
Download het overzicht van het netwerktoezicht in Best.
1. Startbijeenkomst
In de startbijeenkomst geeft de inspectie informatie over het netwerktoezicht in Best. De inspectie gaat in gesprek met de huisartsen, praktijkondersteuners, wijkverpleegkundigen en managers van de thuiszorg over hun ervaringen met de samenwerking bij de zorg voor kwetsbare ouderen. Bij de startbijeenkomst in Best zijn 33 mensen vanuit de huisartsenzorg, de wijkverpleging en de gemeente Best aanwezig.
2. Keuze thuiszorgorganisaties
Er zijn vier thuiszorgorganisaties in Best die wijkverpleging aan ouderen bieden. De inspectie selecteert van drie van de vier thuiszorgorganisaties voor een toezichtbezoek. Deze thuiszorgorganisaties zijn verschillend van grootte en niet recent bezocht door de inspectie.
3.Toezichtbezoek aan thuiszorgorganisaties; selectie van cliënten
De inspectie brengt een toezichtbezoek aan drie thuiszorgorganisaties. Daar selecteert de inspectie vijf cliënten van 75 jaar en ouder. Dit zijn cliënten met complexe lichamelijke problematiek en/of met dementie. De cliënten zijn langer dan zes maanden in zorg bij de wijkverpleging en hun kwetsbaarheid is de afgelopen zes maanden toegenomen.
De inspectie bespreekt met de wijkverpleegkundige de samenwerking met de huisartsenzorg bij deze cliënten. Ook toetsen we de informatie in het cliëntdossier. Van iedere thuiszorgorganisatie kiest de inspectie twee cliënten uit voor een gesprek; één cliënt met complexe lichamelijke problematiek en één cliënt met dementie.4. Gesprekken met cliënten en mantelzorgers
De inspectie spreekt met zes kwetsbare ouderen in Best over hoe zij de zorg en de samenwerking tussen de huisartsenzorg en de wijkverpleging ervaren. Ook spreken we met hun mantelzorgers. Twee mantelzorgers zijn de partner van de cliënt, vier mantelzorgers zijn dochters.
5. Toezichtbezoek aan huisartsenpraktijken
De inspectie bezoekt zes huisartsenpraktijken in Best; vijf hiervan zijn betrokken bij de bezochte ouderen, de zesde heeft veel kwetsbare ouderen in de praktijk.
Uit het cliëntenbestand van de huisarts selecteert de inspectie twee cliënten van 75 jaar en ouder. Dit zijn cliënten met complexe lichamelijke problematiek en/of met dementie. De cliënten zijn langer dan zes maanden in zorg bij de wijkverpleging en hun kwetsbaarheid is de afgelopen zes maanden toegenomen.
De inspectie bespreekt met de praktijkondersteuner ouderenzorg (POH-O) of de praktijkassistent de samenwerking met wijkverpleging. Ook toetsen we de informatie in het dossier. Met de huisarts bespreekt de inspectie de samenwerking bij de zorg aan de cliënt die de inspectie heeft bezocht.
6. Oriënterende gesprekken
De inspectie voert twee oriënterende gesprekken over de zorg voor kwetsbare ouderen in Best. De inspectie spreekt met:
- een thuiszorgorganisatie in Best over de rol van de zorgtrajectbegeleider in Best. De zorgtrajectbegeleider begeleidt cliënten met dementie;
- de regionale zorggroep PoZoB (Praktijkondersteuning Zuidoost-Brabant) over het Zorgprogramma kwetsbare ouderen.
7. Data-analyse
De inspectie analyseert alle verzamelde informatie eerst op cliëntniveau. Daarna doen we een analyse op het gebiedsniveau. Met die analyses formuleert de inspectie haar bevindingen in Best.
8. Focusgroep
De inspectie organiseert een focusgroep van huisartsen, POH-O’s en wijkverpleegkundigen. De bijeenkomst is bedoeld om te toetsen of de zorgverleners de bevindingen van de inspectie herkennen. Ook wil de inspectie weten of er nog zaken onderbelicht zijn gebleven. Daarnaast vraagt de inspectie aan de focusgroep om mee te denken over de aanbevelingen, zodat deze goed aansluiten bij de praktijk. Bij de focusgroep in Best zijn twee huisartsen, twee POH-O’s en drie wijkverpleegkundigen van verschillende thuiszorgorganisaties aanwezig.
9. Afsluitende bijeenkomst
In de afsluitende bijeenkomst presenteert de inspectie haar bevindingen, conclusies en aanbevelingen. Daarna gaan de huisartsen, POH-O’s, wijkverpleegkundigen en managers van de thuiszorg met elkaar in gesprek. Zij bespreken hoe ze de aanbevelingen in praktijk kunnen brengen. Bij de afsluitende bijeenkomst in Best zijn 26 mensen aanwezig vanuit de huisartsenzorg, de wijkverpleging en de gemeente Best.
-
Bij dit toezicht gebruikt de inspectie het toetsingskader: Toezicht op zorgnetwerken rond cliënten in de thuissituatie. Hierbij toetst de inspectie de thema’s: Cliënt Centraal en Integrale Zorg
Bij de bezoeken aan de thuiszorgorganisaties in Best gebruikt de inspectie daarnaast ook het toetsingskader: Toezicht op de zorg thuis. Hierbij toetst de inspectie de thema’s: Professionele autonomie van de wijkverpleegkundige en Sturing op kwaliteit.
-
-
2018 Tiel
-
De inspectie deed onderzoek in Tiel naar het functioneren van zorgnetwerken rond thuiswonende kwetsbare ouderen. Het ging om ouderen van 75 jaar of ouder. Deze ouderen kregen zorg en ondersteuning thuis na een opname in het ziekenhuis. Of na een bezoek aan de spoedeisende hulp. De inspectie keek naar de samenwerking en afstemming in het zorgnetwerk.
De inspectie kreeg over het algemeen een positief beeld van de zorgnetwerken rond kwetsbare ouderen in Tiel. De ouderen vonden dat de zorg aansloot bij hun behoefte. De inspectie concludeert dat de zorgverleners de oudere centraal stellen en dat zij veilige zorg bieden. Wel vindt de inspectie dat de zorgverleners te weinig aandacht besteden aan de rol van de mantelzorgers. Wat ontbreekt is goede afstemming met de mantelzorger over zijn mogelijkheden en wensen.
Verbeterpunten
De inspectie ziet als belangrijkste verbeterpunt in Tiel het daadwerkelijk in praktijk brengen van de afspraken over coördinatie van het zorgnetwerk. De coördinator kan tevens een rol vervullen in het verbeteren van de samenwerking tussen zorg en ondersteuning.
Mantelzorgers zijn van groot belang in het zorgnetwerk rond kwetsbare ouderen. Zij maken het mogelijk dat de oudere thuis kan blijven wonen. De inspectie adviseert om mantelzorgers meer te zien als samenwerkingspartner in het zorgnetwerk. En in het zorgnetwerk af te spreken wie het contact met de mantelzorger onderhoudt en zo nodig actie onderneemt bij (dreigende) overbelasting.
Meer weten over het toezicht in Tiel? Lees het rapport 'Zorgnetwerken kwetsbare ouderen in Tiel zijn veilig en persoonsgericht. Afspraken over coördinatie nog onvoldoende in de praktijk gebracht.'
-
-
2018 Harlingen
-
De inspectie deed onderzoek in Harlingen naar het functioneren van twaalf zorgnetwerken rond thuiswonende kwetsbare ouderen. Het ging om ouderen van 75 jaar of ouder. Deze ouderen kregen zorg en ondersteuning thuis na een opname in het ziekenhuis. Of na een bezoek aan de spoedeisende hulp. De inspectie keek naar de samenwerking en afstemming in het zorgnetwerk. Ook keek de inspectie naar de overdracht vanuit het ziekenhuis naar de thuissituatie.
De inspectie heeft een goed beeld gekregen van de zorgnetwerken rond thuiswonende kwetsbare ouderen in Harlingen. Zij zag voorbeelden van goed georganiseerde zorg. De kwetsbare oudere in Harlingen staat centraal in het zorgnetwerk.
Verbeterpunten
De inspectie ziet ook enkele verbeterpunten in Harlingen. De samenwerking tussen zorgverleners in de zorgnetwerken gaat over het algemeen goed. De zorgverleners stemmen doelen van zorg op elkaar af. Maar van bewuste coördinatie is vaak geen sprake. Er zijn geen duidelijke afspraken over coördinatie en taken van een coördinator. Ook de afstemming tussen zorg en ondersteuning moet verbeteren. Er blijft een afstand bestaan tussen deze twee domeinen. Zorg- en hulpverleners kennen elkaar niet altijd en werken niet altijd samen.
Mantelzorgers zijn een wezenlijk onderdeel van het zorgnetwerk rond kwetsbare ouderen. Zij maken het mogelijk dat de oudere thuis kan blijven wonen. De inspectie adviseert om mantelzorgers te zien als gelijkwaardige samenwerkingspartner in het zorgnetwerk. En in het zorgnetwerk af te spreken wie het contact met de mantelzorger onderhoudt. En wie zo nodig actie onderneemt bij (dreigende) overbelasting.
Meer weten over het toezicht in Harlingen? Lees het rapport 'Kwetsbare oudere in Harlingen staat centraal in zorgnetwerk. Meer afstemming nodig met mantelzorgers'.
-
-
2017 pilot Houten
-
De inspectie heeft in 2017 in Houten een pilot uitgevoerd. Het onderzoek richtte zich op de samenwerking en samenhang in de zorgnetwerken thuis. De inspectie keek daarbij hoe Houten de zorg rond kwetsbare ouderen organiseerde. Ook keek de inspectie naar de samenwerking en samenhang in overdracht, behandeling, zorg en ondersteuning thuis.
De inspecteurs spraken met twaalf cliënten. Dat waren ouderen die het afgelopen jaar kortdurend verbleven in een eerstelijnsverblijf in Houten. Deze ouderen zijn na ontslag naar huis gegaan en kregen zorg thuis. Ook sprak de inspectie met elf mantelzorgers en 34 zorg- en hulpverleners uit het zorgnetwerk van deze ouderen.
De inspectie werkte in dit onderzoek samen met de stichting Zorg in Houten. Dit onderzoek was voor de inspectie een proef. Zo kon de inspectie kijken hoe zij het toezicht op netwerkzorg verder wil vormgeven.
-
