In de Wkkgz staat calamiteit als volgt omschreven: Een calamiteit, is een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt heeft geleid.
Geweld binnen de zorgrelatie
Als een zorgverlener bijvoorbeeld geweld gebruikt tegen een cliënt. Maar ook bij geweld tussen cliënten onderling met ernstige gevolgen.
Ontslag wegens disfunctioneren
Dit is aan de orde als de zorgaanbieder een medewerker heeft ontslagen omdat hij of zij zorgde voor onveilige situaties voor cliënten/patiënten. Dit kan diverse oorzaken hebben.
Calamiteiten
Leren en verbeteren
De inspectie vindt het belangrijk dat medewerkers in de zorg leren van dingen die niet goed zijn gegaan. We letten erop dat zorgaanbieders goed onderzoek doen naar incidenten en calamiteiten. Zo leren ze van wat er gebeurd is en hoe dit kon gebeuren. Als dat duidelijk is kunnen ze maatregelen nemen om de kans te verkleinen dat het nog een keer gebeurt.
We kijken of zorgaanbieders het onderzoek zorgvuldig uitvoeren en of ze voldoende maatregelen nemen. We zien dat dit op beide punten steeds beter gaat.
Thema’s calamiteiten (2019 - 2022)
Thema’s calamiteiten (2019 - 2022)in procenten
2019
2020
2021
2022
Val of tilincident
45
45
53
48
Medicatieveiligheid of overdracht
13
11
12
15
Dagelijkse zorg
7
7
7
6
Slik of stikincidenten
4
4
4
3
Overige
31
33
24
28
Door afronding kan het voorkomen dat percentages niet optellen tot 100%.
In de grafiek hierboven staan 6 thema’s waarover veel calamiteitenmeldingen kwamen en/of waarvan de gevolgen groot waren. De overige meldingen staan in een categorie overige thema’s. Hieronder volgt een toelichting per thema aan de hand van een voorbeeld.
Val-/tilincident
Een zorgmedewerker helpt een cliënt na het douchen in de badkamer met een tillift in de rolstoel. Tijdens het verplaatsen is de cliënt uit de tilmat gegleden en op de grond gevallen. De cliënt liep hierbij een onderbeenfractuur op.
Uit het onderzoek blijkt dat de zorgmedewerker een verkeerde tilmat gebruikte. Ook stond er geen tilinstructie voor deze cliënt op papier. Hierdoor wist de zorgmedewerker niet precies hoe zij deze cliënt veilig kon verplaatsen. De zorgaanbieder leerde van deze calamiteit door alle tilinstructies en de hulpmiddelen te vernieuwen. De zorgmedewerkers kregen scholing en instructie over hoe op een juiste manier om te gaan met de hulpmiddelen.
Medicatieveiligheid en -overdracht
Een cliënt in de laatste levensfase krijgt morfine via een infuuspomp. Bij het instellen van de pomp wordt een fout gemaakt. Hierdoor krijgt de cliënt een te hoge dosering morfine. De cliënt verliest het bewustzijn en overlijdt korte tijd later.
Uit het onderzoek blijkt dat er onvoldoende kennis was om de morfinepomp goed in te stellen en de dubbele controle goed uit te voeren. De zorgaanbieder verbeterde de scholing over infuuspompen. Ook gaf hij verpleegkundigen de mogelijkheid om de grenzen van hun kennis aan te geven. Met scholing konden zij deze weer op peil brengen. Ook paste de zorgaanbieder het protocol voor dubbele controle aan. Hierbij is de tweede controle in de toekomst digitaal. Zo voert nu altijd een verpleegkundige met voldoende kennis de controle uit.
Dagelijkse zorg
Een cliënte met dementie heeft een doorligwond die laat wordt opgemerkt. Zij moet een speciaal matras tegen doorligwonden krijgen, maar dat loopt vertraging op. De wond wordt daardoor groter en pijnlijker.
Uit het onderzoek blijkt dat het lang geleden is dat de zorgverleners een scholing over wondzorg hebben gevolgd. Mogelijk hebben zij daardoor minder goed gelet op signalen die wijzen op het ontstaan van een doorligwond. De zorgaanbieder zorgt dat alle zorgverleners scholing krijgen over wondzorg. Zo hoeven zij in de toekomst dit soort signalen niet meer te missen.
Uit het onderzoek blijkt ook dat het onduidelijk was wie verantwoordelijk was voor het regelen van het speciale matras. Hierdoor liep dit vertraging op. Daarom laat de zorgaanbieder duidelijk vastleggen in het wondzorgprotocol wie verantwoordelijk is voor het regelen van het matras. Ook staat in dit protocol welke stappen moeten worden genomen om het matras te regelen.
Slik- en stikincidenten
Een cliënt heeft moeite met slikken. Logopedist en diëtist geven een voedingsadvies. De cliënt mag alleen nog gemalen voeding krijgen en dit wordt in het dossier gezet. Toch krijgt hij op een dag vast voedsel. Hij verslikt zich met overlijden als gevolg.
Uit het onderzoek blijkt dat uitzendkrachten niet in het digitale dossier konden. Daardoor wisten ze niet dat de cliënt geen vast voedsel mocht krijgen. Er zijn afspraken gemaakt over hoe uitzendkrachten toegang kunnen krijgen tot noodzakelijke informatie over cliënten.
Geweld in de zorgrelatie
Zorgaanbieders zijn verplicht om ernstige situaties van geweld in de zorgrelatie te melden bij de inspectie. Twee derde van deze meldingen gaat over geweld tussen 2 cliënten. Een derde van deze meldingen gaat over geweld tussen een zorgverlener en een cliënt. Bij deze meldingen kijkt de inspectie of de zorgaanbieder zorgvuldig onderzoek heeft gedaan. En of de zorgaanbieder de basisoorzaken van het incident heeft vastgesteld. De inspectie kijkt daarna of de zorgaanbieder voldoende verbetermaatregelen heeft genomen.
Cijfers meldingen geweld in de zorgrelatie (2019 - 2022)
Cijfers meldingen geweld in de zorgrelatie (2019 - 2022)in procenten
2019
2020
2021
2022
Hulpverlener - client
37
26
39
37
Client - client
61
72
58
60
Client - derde
2
1
1
0
Door afronding kan het voorkomen dat percentages niet optellen tot 100%.
2 cliënten hebben een ziektebeeld waardoor ze snel agressief worden. Ze krijgen ruzie en slaan en schoppen elkaar. Als verbetermaatregel stelt de zorgaanbieder signaleringsplannen in. Met die signaleringsplannen kunnen medewerkers onrust bij cliënten sneller herkennen en weten ze hoe ze moeten reageren bij die onrust. Als de cliënt onrustig is, leiden ze de cliënt bijvoorbeeld af. Zo kunnen ze voorkomen dat onrust omslaat in agressie.
Een cliënte met dementie vindt het duidelijk niet fijn om ’s ochtends gewassen en verzorgd te worden. Vaste medewerkers weten dat zij haar met geduld moeten benaderen. Ze moeten haar bijvoorbeeld eerst even rustig wakker laten worden. Een flexkracht weet dit niet. Zij begint de cliënt te wassen met een afwerende reactie als gevolg. De bewoonster slaat om zich heen en in een reflex slaat de medewerker hard terug. Uit het onderzoek blijkt dat de medewerker onvoldoende kennis heeft van het omgaan van onbegrepen gedrag bij dementie. De medewerker krijgt passende scholing. Daarnaast vermeldt het zorgplan nu nadrukkelijk hoe de zorgverleners de cliënte het beste kunnen benaderen.
