Nieuwsbrief Signalen Jeugdbeschermingsketen 2023 en 2024

De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) en de Inspectie Justitie en Veiligheid (IJenV) publiceren vanaf 2023 de resultaten van hun toezicht en signalen binnen de Jeugdbeschermingsketen in ‘Signalen Jeugdbeschermingsketen’. Zij doen dit zolang de crisis in de jeugdbeschermingsketen voortduurt. De gevolgen voor kinderen en hun ouders van de crisis in de jeugdbeschermingsketen staan hierin centraal. 

Op deze pagina geven de inspecties weer hoe zij deze signalerende rol invullen. Daarnaast publiceren de inspecties de signalen over de jeugdbeschermingsketen. 

De inspecties hebben in een signaalbrief minister Weerwind (JenV) en staatssecretaris van Ooijen (VWS) in september 2022 aangesproken op hun verantwoordelijkheid voor het stelsel van jeugdbescherming. De inspecties deden dit omdat hun instrumentarium om te interveniëren in de jeugdbeschermingsketen is uitgeput. Gevolg hiervan is dat de meest kwetsbare kinderen verder in de knel komen. De inspecties vroegen met klem om op korte termijn (crisis)beleid te formuleren voor bescherming van kinderen die nu ernstig in hun ontwikkeling worden bedreigd. De minister en de staatssecretaris hebben hierop maatregelen benoemd om de problemen in de jeugdbescherming aan te pakken in de kamerbrief van november 2022 en de verzamelbrief van januari 2023.

De inspecties hebben aangekondigd niet te handhaven als de oorzaak van het niet naleven van wet- en regelgeving in stelselproblematiek ligt. Wel blijven zij de ontwikkelingen in het jeugdbeschermingsveld monitoren en signaleren. Op deze pagina geven de inspecties weer hoe zij deze signalerende rol invullen. Daarnaast publiceren de inspecties de signalen over de jeugdbeschermingsketen.

De informatie en signalen krijgen de inspecties via gesprekken met bestuurders, jeugdzorgprofessionals, via jeugdigen en ouders, uit meldingen van calamiteiten en geweldsmeldingen en via onze inspectiebezoeken

Om personeelsuitstroom terug te dringen, werken jeugdbeschermingsorganisaties met het ‘Handelingsperspectief en veldnorm bij onderbezetting Gecertificeerde Instellingen’. Onderdeel van deze aanpak is het werken met een wachtlijst en/of doorstroomlijst. 

De inspecties houden zicht op de aard en de omvang van het werken met het handelingsperspectief, zolang dit wordt gebruikt. Zij doen dit door naar het gebruik van het handelingsperspectief te vragen. Daarnaast beoordelen zij de impact van wacht- en doorstroomlijsten op kwetsbare kinderen. Zij doen dit aan de hand van meldingen en burgersignalen die de inspecties binnen krijgen.

Bevindingen februari 2023

Rechterlijke beslissingen niet uitgevoerd

Het noodgedwongen prioriteren tussen kinderen met een jeugdbeschermingsmaatregel vinden de inspecties niet verantwoord en is niet conform de wettelijke normen. Niet elk kind met een maatregel krijgt de noodzakelijke hulp. Rechterlijke beslissingen worden niet uitgevoerd.

Geen vaste jeugdbeschermer bij onderbezetting

De jeugdbescherming is genoodzaakt tot het werken met wachtlijsten en doorstroomlijsten. Negen van de dertien jeugdbeschermingsorganisaties slagen er begin 2023 niet in om aan elk kind met een kinderbeschermingsmaatregel een jeugdbeschermer te koppelen. Dit blijkt uit een belronde van de inspecties. Op de wachtlijsten en doorstroomlijsten staan soms honderden kinderen. De invulling van het wachtlijstbeheer varieert van passief tot actief. Bij een actief wachtlijstbeheer worden wel activiteiten uitgevoerd voor / met een gezin, maar niet door een vaste jeugdbeschermer. Het ontbreken van een vaste jeugdbeschermer veroorzaakt onder andere de volgende risico’s en kwetsbaarheden voor het kind: 

• De rechtsbescherming van het kind en ouders is in het geding. Wachtende kinderen vallen onder de verantwoordelijkheid van de bestuurder en niet onder de verantwoordelijkheid van de jeugdbeschermer. Hierdoor zijn niet de professionele richtlijnen het uitgangspunt en valt het (niet) handelen dus ook niet onder het tuchtrecht. 
• Op kinderen in hun thuissituatie en op kinderen die zijn ondergebracht in een gezinssituatie (gezinshuis/pleeggezin) is geen direct zicht van de jeugdbeschermer. Uit de analyse van calamiteiten en geweldsmeldingen door het Verwey-Jonker Instituut komt dit als een kwetsbaar punt naar voren. 
• Voor kinderen kan na een uithuisplaatsing onvoldoende worden toegewerkt aan een terugplaatsing. Denk aan onderzoek naar en inzet van hulp in de thuissituatie, omgangsregeling met gezinsleden. Dit ondanks de aangepaste richtlijn uithuisplaatsing en terugplaatsing. 

De inspecties hebben deze risico’s en kwetsbaarheden onder de aandacht gebracht bij het ministerie en de jeugdbeschermingsorganisaties. 

Signaal ouder via Landelijk Meldpunt Zorg (LMZ): Een hulpverlener belt met het LMZ namens moeder Maryam. In januari 2022 heeft de rechter een ondertoezichtstelling (OTS) over haar kinderen uitgesproken. Er zou een omgangsregeling worden opgezet. Ook zou gekeken worden naar de schade die de kinderen hebben geleden als gevolg van de situatie waarin zij verkeerden. Dit is niet gebeurd. In januari 2023 liep de periode van de OTS weer af, zonder dat haar kinderen en Maryam de noodzakelijke hulp hadden gekregen. De OTS is hierdoor niet effectief geweest. Twee weken geleden is er een zitting geweest. Hierbij was geen vertegenwoordiger van jeugdbescherming aanwezig, de jeugdbeschermer is langdurig ziek. De rechtbank wist ook niet hoe nu verder. Toch is de OTS verlengd. 
De kinderen staan op de wachtlijst voor een nieuwe jeugdbeschermer.

De FNV heeft vanaf oktober 2022 werkonderbrekingen van jeugdbeschermers aangekondigd, die de afgelopen maanden zijn geïntensiveerd. Opeenvolgend houden de acties in dat bureaudiensten worden afgeschaald, dat jeugdbeschermers geen huisbezoeken meer afleggen en dat jeugdbeschermers de jeugdbeschermingsorganisaties niet vertegenwoordigen bij rechtszittingen van cliënten.

De inspecties houden zicht op risico’s die kunnen ontstaan door de werkonderbrekingen en vragen welke maatregelen bestuurders hierop nemen. Dit doen zij met de informatie die zij uit meldingen en burgersignalen krijgen en door middel van gesprek. 

Bevindingen februari 2023

Bestuurder: De gezinnen lijken meer last te ervaren van het feit dat de jeugdbeschermers zo een hoge caseload hebben dan van de werkonderbrekingen. Zij kunnen daardoor kinderen, ouders en ketenpartners minder spreken dan zou moeten.

Werkonderbrekingen jeugdbeschermers

Onderstaande tekst is op 31 mei 2023 aangepast.

De werkdruk van de jeugdbeschermers is onverminderd hoog. De gevolgen daarvan, zoals uitval en uitstroom van personeel, staan in directe relatie tot de kwaliteit en continuïteit van zorg aan gezinnen en kinderen. Jeugdbeschermers spannen zich in om ook tijdens de werkonderbrekingen (van collega’s) bij spoed bereikbaar te zijn en huis- en rechtbankbezoeken zoveel mogelijk door te laten gaan. Jeugdbeschermers maken ook los van de stakingsacties noodgedwongen scherpe keuzes in wat zij wel of niet doen. Eén rechtbank sommeert jeugdbeschermers ter zitting te verschijnen.  

Bestuurder: Ook los van de werkonderbrekingen worden door de enorme werkdruk al langer prioriteiten gesteld. Dit doen jeugdbeschermers al té lang. Dat doet wel wat met de kwaliteit van zorg, helaas. Het zou beter zijn als ze vaker langs zouden gaan bij ouders en de jeugdigen.

Moeder Willemijn belt naar het LMZ. Sinds oktober 2022 is haar dochter van acht jaar onder toezicht gesteld door de rechter. Met deze kinderbeschermingsmaatregel is het de bedoeling dat haar dochter een jeugdbeschermer krijgt die het kind helpt met veilig opgroeien in zijn/haar thuissituatie. Willemijn geeft aan dat ze vanaf dag één in contact probeert te komen met jeugdbescherming, omdat ze wil dat er hulp wordt ingezet. Willemijn heeft gebeld, maar ze krijgt als antwoord dat er nog gestaakt wordt en dat Willemijn verder niet in gesprek kan met een jeugdbeschermer. 

Instellingen zijn wettelijk verplicht ernstige calamiteiten of geweldsincidenten te melden bij de inspecties. Een calamiteit is een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een kind heeft geleid. Onder geweld wordt gerekend, lichamelijk geweld van een hulpverlener tegen een kind of ouder, of bedreiging daarmee, onderling en vice versa. 

De inspecties analyseren periodiek de meldingen. Daarnaast lichten zij meldingen geanonimiseerd uit die illustreren wat de gevolgen zijn van het ontbreken van tijdige en passende hulp voor kinderen.

Bevindingen februari 2023 

Toename meldingen 

De inspecties zien in 2022 een beperkte toename (6%) van calamiteiten- en geweldsmeldingen waar gecertificeerde instellingen op enige manier bij betrokken zijn ten opzichte van 2021. In 2022 was bij 204 meldingen een gecertificeerde instelling betrokken . In een volgend overzicht ‘signalen Jeugdbeschermingsketen’ publiceren de inspecties een kwalitatieve analyse van deze meldingen.

Calamiteit casus Emma 
Emma is 15 jaar, heeft een voorgeschiedenis met negatieve seksuele ervaringen en ze heeft GGZ-problematiek en is onder toezicht gesteld door de rechter. Door de wisselingen tussen jeugdbeschermers gaat informatie bij de jeugdbeschermer verloren. De GGZ-problematiek wordt acuut. Zij moet worden opgenomen voor intensieve behandeling, maar er is geen plek. Ter overbrugging ontvangt Emma ambulante hulp thuis. Bij het inschatten van de in te zetten overbruggingszorg is de voorgeschiedenis van Emma onvoldoende meegenomen waardoor deze niet passend bleek. Hierdoor heeft Emma opnieuw een ernstige traumatiserende gebeurtenis meegemaakt. 

Calamiteit casus Justin
De inspecties ontvangen een melding over Justin. Hij is slachtoffer geworden van fysiek grensoverschrijdend gedrag. Nadat hij met andere groepsgenoten is weggelopen uit de instelling, hebben de groepsgenoten hem mishandeld. Justin heeft voorafgaand aan dit incident niet de passende hulp ontvangen die hij nodig had. Hij is op een intensieve behandelgroep voor jeugdigen met een verstandelijke beperking geplaatst. Gezien de psychiatrische problemen van Justin, maar ook die van zijn groepsgenoten, was dit noch voor hem, noch voor zijn groepsgenoten een passende plek. 

Onderzoeken naar aanleiding van calamiteiten en geweldsmeldingen

Op 16 november 2022 heeft Jeugdzorg Nederland aan de inspecties laten weten dat de gecertificeerde instellingen vanaf 21 november van datzelfde jaar niet meer zullen meewerken aan (verantwoordings)verzoeken, onderzoeken en het uitwerken van onderzoeken naar aanleiding van meldingen bij de inspecties. De inspecties hebben hierop een aangepaste werkwijze gehanteerd tot 1 januari 2023. De jeugdbeschermingsorganisaties zetten de werkonderbreking in elk geval tot half februari 2023 voort als het gaat om (onder andere) het doen van onderzoeken naar aanleiding van calamiteiten en geweldsmeldingen. De inspecties vinden het vanuit maatschappelijk oogpunt belangrijk dat zij juist in deze tijd op de hoogte worden gesteld van de uitkomsten van deze onderzoeken. De aangepaste werkwijze van de inspecties is per 1 januari 2023 vervallen. 

Verbeteren lukt niet

De inspecties zien dat de jeugdbeschermingsorganisaties veelal niet toekomen aan het doorvoeren van verbetermaatregelen na een calamiteit. Dit komt door de structurele onderbezetting en het hoge verloop, werkonderbrekingen en de hoge werkdruk. In de praktijk betekent dit bijvoorbeeld dat scholing van jeugdbeschermers over suïcide of over seksueel grensoverschrijdend gedrag niet van de grond komt. Hetzelfde geldt voor verbeteringen op het gebied van feitenonderzoek. 

In proeftuinen wordt volgens de uitgangspunten van het Toekomstscenario kind- en gezinsbescherming gewerkt en geleerd. Recentelijk is het aantal proeftuinen uitgebreid van zes naar elf. Hierbij wordt toegewerkt naar een situatie waarin kinderen, gezinnen en huishoudens kunnen rekenen op tijdige en passende hulp, ondersteuning en bescherming wanneer dit nodig is. Versnelling van het Toekomstscenario is beoogd, om de druk op de jeugdbeschermingsketen te verminderen. 

De inspecties volgen de ontwikkeling in de praktijk hiervan vanaf het voorjaar van 2023.  

Zowel in het Toekomstscenario kind- en gezinsbescherming als de Hervormingsagenda Jeugd is voor lokale teams een centrale rol weggelegd in de bescherming van kwetsbare kinderen. 

De IGJ is een toezicht gestart naar deze lokale teams. In 15 gemeentes verspreid over Nederland bezoekt de inspectie lokale teams en onderzoekt de kwaliteit van hun triage, probleemanalyse en planvorming, of deze cliëntgericht zijn en of die door vakbekwame professionals worden uitgevoerd. Hieruit volgen 15 individuele rapportages en één overkoepelend rapport, waarin de IGJ de relatie legt tussen haar bevindingen en het Toekomstscenario kind- en gezinsbescherming.

Bevindingen februari 2023

Medewerker lokaal team: Er kan een moment zijn dat gezinnen in het vrijwillig kader niks meer willen. Als er veiligheidsissues zijn, dan gaat dat niet. Dan zie je bij de jeugdbeschermingstafel  wachtlijsten. In de tussentijd zijn wij verantwoordelijk voor de veiligheid van kinderen in gezinnen die niets met ons te maken willen hebben. Bij de Raad voor de Kinderbescherming is ook een wachtlijst, bij de rechtbank. Soms zijn we een jaar verantwoordelijk voor mensen die de deur niet open doen.

Druk op de lokale teams

De wachtlijsten bij de Raad voor de Kinderbescherming en bij de gecertificeerde instellingen zorgen voor druk bij de lokale teams. De lokale teams blijven dan verantwoordelijk voor het kind op de wachtlijst. Ook als zij vaststellen dat zij met hun inzet en de inzet van vrijwillige hulp de onveiligheid van een kind onvoldoende kunnen afwenden. Problematiek van kinderen verergert doordat passende hulp uitblijft. 

Wachtlijsten bij lokale teams

Sommige lokale teams kennen wachtlijsten, ook voor kinderen die in acute onveiligheid verkeren. De IGJ kwam een voorbeeld tegen waarbij kinderen in acute onveiligheid zeven maanden moeten wachten totdat het lokale team met de hulp kan starten. 

Medewerker lokaal team: We proberen zo goed en zo kwaad als het gaat zicht te houden. Het is niet zo dat de Raad voor de Kinderbescherming daar een actieve rol in pakt. Er wordt niet bij ons nagevraagd: Hoe gaat het nu? Deze kinderen wachten al een tijdje?

De inspecties hebben sinds 2019 herhaaldelijk hun zorgen uitgesproken over het tekort aan beschikbare (specialistische) jeugdhulp voor kinderen met een jeugdbeschermingsmaatregel. In de publicatie ‘Stand van zaken Jeugdbeschermingsketen’, mei 2022, benoemen de inspecties dat het bieden van passende hulp voor kinderen en hun gezinnen nog altijd ernstig wordt belemmerd door structurele tekorten aan specialistische jeugdhulp.

De inspecties krijgen duidelijke signalen binnen over tekorten aan (specialistische) jeugdhulp door inspectiebezoeken, gesprekken met betrokkenen en andere interactie met het jeugdveld. Deze signalen delen de inspecties op deze pagina. 

Bevindingen februari 2023

Ontbreken passende hulp

Kinderen met een jeugdbeschermingsmaatregel moeten te lang wachten op passende hulp of ontvangen geen passende hulp. De IGJ ontvangt hierover signalen en ziet dit in haar toezicht bij jeugdhulpaanbieders. Bijvoorbeeld kinderen met zware problematiek in instellingen zonder dat daar specifieke expertise aanwezig is  en kinderen die in een gesloten setting komen omdat er geen passende plek is in de GGZ. 

Regionale of lokale inkoop specialistisch aanbod

In aanloop naar de inwerkingtreding van de Wet verbetering beschikbaarheid zorg voor jeugdigen krijgt de IGJ signalen dat verschillende regio’s en gemeenten het specialistisch hulpaanbod zelfstandig inkopen en organiseren. Dit loopt niet langer via de regionale inkooporganisaties. Dit is tegenovergesteld aan wat deze wet beoogt. Genoemde wet leidt namelijk tot een aanpassing in de Jeugdwet, waarmee samenwerking tussen gemeenten op regionaal niveau wordt verplicht. Kinderen met complexe problematiek zijn voor deze hulp afhankelijk van bovenregionale samenwerking. De vraag naar deze hulp is namelijk te beperkt voor lokaal aanbod. Lokale inkoop leidt ertoe dat dit aanbod dreigt weg te vallen. 

Afbouw JeugdzorgPlus

Het aantal plaatsingen van jongeren in de gesloten jeugdhulp loopt snel terug. De IGJ ondersteunt de visie achter de afbouw van JeugdzorgPlus voorzieningen. Zij heeft echter zorgen dat deze afbouw ongecontroleerd plaatsvindt:

• Nog niet in alle regio’s zijn voldoende alternatieven om jongeren met complexe problematiek passende hulp te bieden. Deze jongeren kunnen niet zomaar thuis gaan wonen of opgevangen worden in een reguliere setting voor jeugdhulp. Het gaat om jongeren die zeer beschadigd zijn en zelf een combinatie van problemen hebben, zoals agressieproblematiek, ggz-problematiek, trauma, verslaving, verstandelijke beperking. Voor hen is een stabiele plek nodig met de juiste deskundigheid totdat zij op eigen benen kunnen staan. 
• Door een tekort aan (behandel)plekken voor jongeren die zonder behandeling een risico voor zichzelf en hun omgeving vormen, ziet de IGJ steeds vaker toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen in een open setting, waar geen wettelijke basis voor is. 

De IGJ voert in 2023 toezicht uit en brengt de kwaliteit, knelpunten en kansen JZ+ en de beschikbaarheid van passende alternatieven voor deze jeugdigen in beeld. 

Effectiviteit regionale expertteams

De regionale expertteams (RET) zijn opgericht om te zorgen dat voor elk kind passende hulp komt, ongeacht de complexiteit van de zorgvraag. De IGJ krijgt signalen dat de regionale expertteams deze garantie niet kunnen waarmaken. De route via het RET is lang, de RET’s leggen veel terug bij de aanmelders. De RET’s kunnen wel meedenken, maar niet de schaarste oplossen van bepaalde vormen van hulp. Ook kunnen zij niet overal verhelpen dat aanbieders de deur dicht houden voor kinderen met meervoudige problematiek door het ontbreken van doorzettingsmacht. 

Bestuurder GI: Een groot deel zit in het ontbreken van passende hulp. Ook het RET is niet altijd de oplossing en ontwikkelt zich tot een soort adviesorgaan.

Signaal ouder via Landelijk Meldpunt Zorg: Farid heeft hulp nodig voor zijn kind van 4 met gedragsproblemen, maar loopt overal tegen wachtlijsten aan. Farid weet niet of zijn zoon al ergens op de wachtlijst staat. Volgens Farid doet niemand iets. Farid zegt dat zijn zoon dan maar uit huis geplaatst moet worden zodat er in ieder geval iets gebeurt. 

De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) en de Inspectie Justitie en Veiligheid (IJenV) publiceren vanaf 2023 de resultaten van hun toezicht en signalen binnen de Jeugdbeschermingsketen in ‘Signalen Jeugdbeschermingsketen’. Zij doen dit zolang de crisis in de jeugdbeschermingsketen voortduurt. De gevolgen voor kinderen en hun ouders van de crisis in de jeugdbeschermingsketen staan hierin centraal. 
Op deze pagina geven de inspecties weer hoe zij deze signalerende rol invullen. Daarnaast publiceren de inspecties de signalen over de jeugdbeschermingsketen. 

De inspecties hebben in een signaalbrief minister Weerwind (JenV) en staatssecretaris van Ooijen (VWS) in september 2022 aangesproken op hun verantwoordelijkheid voor het stelsel van jeugdbescherming. De inspecties deden dit omdat hun instrumentarium om te interveniëren in de jeugdbeschermingsketen is uitgeput. Gevolg hiervan is dat de meest kwetsbare kinderen verder in de knel komen. De inspecties vroegen met klem om op korte termijn (crisis)beleid te formuleren voor bescherming van kinderen die nu ernstig in hun ontwikkeling worden bedreigd. De minister en de staatssecretaris hebben hierop maatregelen benoemd om de problemen in de jeugdbescherming aan te pakken in de kamerbrief van november 2022 en de verzamelbrief van januari 2023.

De inspecties hebben aangekondigd niet te handhaven als de oorzaak van het niet naleven van wet- en regelgeving in stelselproblematiek ligt. Wel blijven zij de ontwikkelingen in het jeugdbeschermingsveld signaleren. Op deze pagina geven de inspecties weer hoe zij deze signalerende rol invullen. Daarnaast publiceren de inspecties de signalen over de jeugdbeschermingsketen. 

De informatie en signalen krijgen de inspecties via gesprekken met bestuurders, jeugdzorgprofessionals, via jeugdigen en ouders, uit meldingen van calamiteiten en geweldsmeldingen, via onze inspectiebezoeken en uit andere openbare bronnen. De inspecties analyseren periodiek de meldingen. Ook in dit signalement worden meldingen en signalen geanonimiseerd getoond, die illustreren wat de gevolgen zijn van het ontbreken van tijdige en passende hulp voor kinderen. De signalen in deze editie komen voort uit toezichtactiviteiten in de periode van februari 2023 tot en met mei 2023. 

Het ministerie van Justitie en Veiligheid (JenV) ontwikkelt in 2023 een monitor met als doel inzicht te krijgen in onder andere wachtlijsten, wachttijden, verloop en verzuim in de jeugdbeschermingsketen, en hierop te handelen. De inspecties zijn beiden aangesloten bij en in gesprek over monitoring van stelselverantwoordelijke en jeugdbeschermingsketen. De IJenV zal deze gesprekken over de verwachtingen omtrent een kwalitatief gedegen en transparante monitoring intensiever vormgeven.

Zolang het de stelselverantwoordelijke en jeugdbeschermingsketen nog niet voldoende lukt een kwalitatief en transparante monitoring tot stand te brengen zal de IGJ op de huidige wijze blijven monitoren en signaleren. Daarnaast ziet de IGJ een rol om signalen uit haar toezicht over de gevolgen van de crisis in de jeugdbeschermingsketen voor kinderen en gezinnen te blijven communiceren zolang deze voortduurt. 

Half mei 2023 hebben het rijk, de VNG, vertegenwoordigers van cliëntorganisaties, professionals en aanbieders een principeakkoord bereikt over de inhoud van de Hervormingsagenda. De komende weken wordt deze Hervormingsagenda voorgelegd aan de achterban van deze vijfhoek. 

De inspecties hebben vanaf 2020 de ontwikkelingen in de jeugdbeschermingsketen voor de middellange en lange termijn gevolgd. De inspecties stelden in 2020: “Het is hard nodig dat de positieve beweging naar een duurzame jeugdbescherming en jeugdreclassering, die voor de langere termijn is ingezet, verder wordt uitgewerkt, gefaciliteerd en geïmplementeerd.” De huidige totstandkoming van de Hervormingsagenda past in deze beweging. Een eerste uitwerking is nu gereed. De facilitering en implementatie zijn de vervolgstappen die nog moeten plaatsvinden. De inspecties zien dan ook in de Hervormingsagenda een positieve ontwikkeling voor de middellange of lange termijn, maar geen antwoord op de huidige crisissituatie in de jeugdbeschermingsketen. 

Om personeelsuitstroom terug te dringen, werken jeugdbeschermingsorganisaties met het ‘Handelingsperspectief en veldnorm bij onderbezetting Gecertificeerde Instellingen’. Onderdeel van deze aanpak is het werken met een wachtlijst en/of doorstroomlijst. 

De inspecties houden zicht op de aard en de omvang van het werken met het handelingsperspectief, zolang dit wordt gebruikt. Daarnaast beoordelen zij de impact van wacht- en doorstroomlijsten op kwetsbare kinderen. 

Bevindingen mei 2023

De inspecties hebben zorgen dat het werken met het handelingsperspectief bij jeugdbeschermingsorganisaties het ‘nieuwe normaal’ wordt. Het werken met het handelingsperspectief betekent feitelijk dat kinderen geen jeugdbeschermer hebben terwijl een beschermingsmaatregel over hen is uitgesproken. Dit gaat in tegen de Jeugdwet, rechtelijke uitspraken worden niet uitgevoerd en de inspecties vinden het niet acceptabel dat deze kinderen niet de bescherming krijgen waar zij recht op hebben. 

Signalen bij de IGJ over het ontbreken van een vaste jeugdbeschermer

De IGJ ontvangt veelvuldig signalen van jeugdigen en ouders dat zij geen contact krijgen met de jeugdbescherming, geen vaste jeugdbeschermer hebben of begeleid worden door een (tijdelijk) coördinatieteam in plaats van één contactpersoon.

In het verkennend toezicht rond de ombouw van de JeugdzorgPlus (in mei 2023) benoemen jeugdigen herhaaldelijk dat hun jeugdbeschermer niet beschikbaar is of zelfs afwezig is. De jeugdbeschermer is onder andere verantwoordelijk voor het organiseren van vervolghulp of een vervolgplek. Dit stagneert dan. 

“Signaal ouder via Landelijk Meldpunt Zorg (LMZ): Een moeder belt met het LMZ en maakt zich zorgen om haar 12 jarige dochter Rianne. Een aantal weken geleden is er een voorlopige ondertoezichtstelling (VOTS) uitgesproken voor drie maanden. Een VOTS spreekt een jeugdrechter uit als sprake is van een zeer urgente situatie. De verantwoordelijke jeugdbeschermingsorganisatie zou zorgen voor de passende hulp. Volgens de moeder van Rianne zouden er afspraken gemaakt worden met de jeugdbescherming, maar dit is tot op heden niet gebeurd. Het lukt niet om in contact te komen met de jeugdbeschermer van Rianne. Ondertussen gaat het slechter met Rianne: ze verbleef eerst in een instelling en is nu overgeplaatst naar een crisisgroep

“Signaal ouder via Landelijk Meldpunt Zorg (LMZ): Moeder Gaby belt met het LMZ. Het lukt niet om de passende hulp in te zetten voor haar zoon Sam. Gaby heeft een brief ontvangen dat er sinds vorig jaar april geen jeugdbeschermer beschikbaar is. Sindsdien is er een coördinatieteam ingezet en heeft moeder geen vast contactpersoon of telefoonnummer bij de jeugdbescherming. Het lukt niet om tot goede afstemming te komen met elkaar over de passende hulp. Er is volgens Gaby geen reactie vanuit de jeugdbescherming gekomen op meerdere mails over het inzetten van therapie. Vervolgens werd aangegeven dat Gaby dit zelf moet uitzoeken. Volgens de rechter en de advocaat van Gaby is zij hier niet verantwoordelijk voor en moet de jeugdbescherming Sam aanmelden voor therapie. De therapie is tot op heden nog niet ingezet.

Crisis klinkt ook door in uitspraken jeugdrechters

Een jeugdrechter bevestigt in gesprek met de IGJ dat rechters steeds vaker zien dat een ondertoezichtstelling (OTS) wordt uitgevoerd door een team vanuit de jeugdbescherming, in plaats van een individuele vaste jeugdbeschermer. Het is voor jeugdigen en ouders niet prettig om geen vaste jeugdbeschermer te hebben, waardoor losse acties of incidenten worden opgepakt door steeds wisselende gezichten.  
Het ontbreken van een vaste jeugdbeschermer kan ertoe leiden dat een jeugdrechter een ondertoezichtstelling niet uitspreekt of niet verlengt, ondanks de ontwikkelingsbedreiging van het kind. 

Een jeugdrechter besluit de verlenging van een ondertoezichtstelling af te wijzen vanwege het gebrek aan regie van de betrokken jeugdbeschermingsorganisatie. Het ontbreken van regie komt door het uitvallen van de jeugdbeschermer. De jeugdrechter vindt het onacceptabel dat een gezin buiten beeld raakt van de jeugdbescherming. De GI zelf voert in de rechtbank op dat “door de problemen in de jeugdzorg zij haar taak in dit gezin onvoldoende heeft kunnen uitvoeren”.

Een jeugdrechter wijst de verlenging van een ondertoezichtstelling af. Er wordt vanaf 2018 geprobeerd om passende hulpverlening in te zetten, zonder het gewenste resultaat. De jeugdrechter vindt dat de jeugdbescherming onvoldoende de regie neemt om de situatie te verbeteren. Er is tijdens de zitting geen vaste jeugdbeschermer betrokken en er is geen plan om het kind verder te helpen. Ook hier is de jeugdrechter van oordeel dat er geen uitvoering wordt gegeven aan de ondertoezichtstelling.

“Signaal ouder via Landelijk Meldpunt Zorg (LMZ): Vader Stefan belt met het LMZ en geeft aan dat de rechter een OTS uitgesproken heeft voor één van zijn kinderen, Lisa. Er is een verantwoordelijke GI aangesteld. Er is contact opgenomen met het gezin en hierin heeft de GI aangegeven dat er op dit moment geen jeugdbeschermer beschikbaar is om de casus op te pakken. Ze weten ook niet op welke termijn dit wel kan plaatsvinden. Stefan maakt zich erg veel zorgen en is bang dat er nu helemaal niks gebeurt.

In de vorige editie van ‘Signalen jeugdbeschermingsketen’ benoemden de inspecties dat jeugdbeschermers werkonderbrekingen houden. De acties hielden in dat bureaudiensten werden afgeschaald, geen huisbezoeken werden afgelegd en dat jeugdbeschermers niet aanwezig zouden zijn bij rechtszittingen van cliënten. Inmiddels is een akkoord bereikt tussen de FNV en de bestuurders van de jeugdbescherming over de caseload. De caseloadverlaging van gemiddeld 22 tot 24 kinderen naar 12 tot 14 kinderen wordt gefaseerd ingevoerd. De inspecties houden de komende maanden in de gaten welk effect de caseloadverlaging heeft op de jeugdigen en gezinnen. In het bijzonder voor de jeugdigen en gezinnen die vanwege de caseloadverlaging op de wachtlijst komen voor een jeugdbeschermer. 

Bevindingen mei 2023

Er is een principeakkoord bereikt tussen de FNV en de bestuurders van de jeugdbeschermingsorganisaties (GI’s) over het verlagen van de werkdruk in de jeugdbescherming. Het aantal cliënten per jeugdbeschermer wordt vanaf 1 mei 2023 stapsgewijs verlaagd, tot uiteindelijk maximaal twaalf kinderen per fulltime medewerker in de loop van 2024. Het terugdringen van de werklast voor jeugdbeschermers staat centraal. 

Door een tekort aan jeugdbeschermers zijn er al forse wacht- en doorstroomlijsten en moeten jeugdigen lang wachten tot ze een vaste jeugdbeschermer toegewezen krijgen. De inspectie vindt het noodzakelijk dat de werkdruk voor jeugdbeschermers verlaagd wordt en daarmee de tijd en aandacht voor de meest kwetsbare gezinnen omhoog gaat. Verlaging van de caseload maakt het werk van de jeugdbeschermer daarnaast aantrekkelijker, waarbij de verwachting is dat dit meer mensen naar de functie trekt.

De inspectie vindt het echter onacceptabel als de verlaging van de caseload leidt tot nog langere wacht- en doorstroomlijsten en wachttijden voor jeugdigen over wie een jeugdbeschermingsmaatregel is uitgesproken. Tot nu toe geeft een aantal jeugdbeschermingsorganisaties aan dat zij geen verdere toename van de wachtlijsten verwachten. Een aantal jeugdbeschermingsorganisaties heeft regionaal al afspraken over de verlaging van de caseload kunnen maken. Zij vertellen dat een structurele hervorming van het werk – zowel op proces als op inhoud - het uitgangspunt is om op de lange termijn een duurzame en toekomstbestendige organisatie te bouwen. Op dit moment ontvangt de IGJ nog veelvuldig signalen van ouders dat zij geen contact krijgen met de jeugdbescherming, geen vaste jeugdbeschermer hebben of begeleid worden door een (tijdelijk) coördinatieteam in plaats van één contactpersoon. 

Vanuit het ministerie van Justitie en Veiligheid wordt gewerkt aan een monitor Jeugdbescherming. Hiermee worden onder andere de caseload en de wachtlijsten bij alle jeugdbeschermingsorganisaties in kaart gebracht. De inspecties houden de komende maanden in de gaten welk effect de caseloadverlaging heeft op de jeugdigen en gezinnen. In het bijzonder voor de jeugdigen en gezinnen die vanwege de caseloadverlaging op de wachtlijst komen voor een jeugdbeschermer. Zij rapporteren hierover in een volgende ‘Signalen jeugdbeschermingsketen’. 

Instellingen zijn wettelijk verplicht ernstige calamiteiten of geweldsincidenten te melden bij de inspecties. Een calamiteit is een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een kind heeft geleid. Onder geweld wordt gerekend, lichamelijk geweld van een hulpverlener tegen een kind of ouder, of bedreiging daarmee, onderling en vice versa. 

In een volgend overzicht ‘Signalen Jeugdbeschermingsketen’ publiceren de inspecties een kwalitatieve analyse van deze meldingen.

Bevindingen mei 2023

Toezicht Veilig Thuis

De IGJ heeft de laatste maanden verschillende calamiteitenmeldingen ontvangen die samenhangen met wachtlijsten bij Veilig thuis organisaties. Daarnaast heeft de inspectie signalen dat de wachtlijsten bij Veilig Thuis in een aantal regio’s verder toenemen. Dit is voor de IGJ aanleiding om in de zomer van 2023 een uitvraag te doen bij de Veilig Thuis organisaties. Vervolgens zal de inspectie bij een aantal van deze organisaties een toezicht uitvoeren. 

In proeftuinen wordt volgens de uitgangspunten van het Toekomstscenario kind- en gezinsbescherming gewerkt en geleerd. Hierbij wordt toegewerkt naar een situatie waarin kinderen, gezinnen en huishoudens kunnen rekenen op tijdige en passende hulp, ondersteuning en bescherming wanneer dit nodig is. De versnelling van het Toekomstscenario is ingezet om de druk op de jeugdbeschermingsketen te verminderen. De IGJ volgt de ontwikkelingen in de proeftuinen van het Toekomstscenario kind- en gezinsbescherming. Eind 2022 is het aantal proeftuinen uitgebreid van zes naar elf. Daarnaast zijn er lokaal ook initiatieven bekend met hetzelfde gedachtegoed, die geen deel uitmaken van het Toekomstscenario. 

De inspecties volgen de ontwikkeling in de praktijk vanaf het voorjaar van 2023. 

Bevindingen mei 2023

De IGJ heeft projectleiders en andere medewerkers van acht van de elf proeftuinen van het Toekomstscenario kind en gezinsbescherming gesproken. De inspectie ziet positieve ontwikkelingen binnen de proeftuinen. Maar de inspectie waarschuwt dat er nog een groot aantal vraagstukken en ontwikkelopgaven ligt om van de proeftuinen te komen tot een landelijke uitrol van het Toekomstscenario kind en gezinsbescherming. De proeftuinen zijn daarmee geen korte of middellange termijn antwoord op de actuele crisis in de Jeugdbeschermingsketen.  

Niet alleen de IGJ en IJenV constateren herhaaldelijk dat sprake is van crisis in de jeugdbeschermingsketen waarvoor een korte termijn aanpak ontbreekt. Ook andere partijen uiten hun zorgen dat de Hervormingsagenda en het Toekomstscenario kind en gezinsbescherming geen oplossing biedt voor de huidige crisis. 

Zo constateert de Algemene Rekenkamer in april 2023: “De bewindspersonen vertrouwen erop dat het Toekomstscenario Kind- en Gezinsbescherming en de Hervormingsagenda Jeugd de problemen zullen oplossen. Wij delen dat vertrouwen vooralsnog niet. Beide plannen zijn nog in ontwikkeling en de concrete uitwerking ontbreekt nog. De plannen bevatten op zichzelf goede ideeën voor verbetering, maar het is nog niet duidelijk of deze daadwerkelijk voldoende zullen zijn om een goede uitvoering van de jeugdbescherming te garanderen. De uitwerking vergt nog een brede probleemanalyse en aandacht voor de uitvoerbaarheid in de praktijk. Het zal hoe dan ook nog jaren duren voordat jeugdbeschermers en kinderen de positieve effecten van de voorgenomen afspraken en wetswijzigingen in de praktijk zullen ervaren.”

De Kinderombudsman roept in een brief voor het jeugddebat (d.d. 20 april 2023) alle partijen op om “voor de noodzakelijke verbeteringen niet af te wachten tot de Hervormingsagenda of het toekomstscenario er zijn, maar te doen wat al wél kan om deze kinderen en gezinnen beter te helpen.”

Omvang proeftuinen beperkt

De omvang van de proeftuinen varieert van vier gezinnen die per proeftuin worden geholpen (met een beoogde uitbreiding naar tien in 2023) tot alle gezinnen in een wijk of stadsdeel. Met name de omvang van de proeftuinen die in januari 2023 zijn gestart is nog beperkt. 

Professionals in de proeftuinen kennen elkaar beter en vinden elkaar sneller

De IGJ constateert dat de grootste winst bij de proeftuinen is behaald doordat de betrokken professionals, afkomstig uit verschillende organisaties, elkaars werk echt goed hebben leren kennen. Ook buiten de proeftuinen vinden professionals elkaar nu sneller. 

Ondanks dat de professionals van bijvoorbeeld Veilig Thuis, de jeugdbeschermingsorganisaties en de Raad voor de Kinderbescherming in de proeftuinen nauw samenwerken, zijn er onderlinge verschillen tussen de wettelijke rechten en plichten. De verschillen zijn nog groter tussen deze organisaties en de lokale teams die in het vrijwillige kader met de gezinnen werken. Deze onderlinge verschillen verklaren deels ieders rol en houding in het werken met het(zelfde) gezin. De verschillende medewerkers hebben allemaal een beeld en verwachting van elkaars werk en dit blijkt in de praktijk anders. Om daaraan voorbij te komen hebben zij tijd nodig gehad. Binnen de proeftuinen begrijpen professionals elkaar steeds beter en lukt het om elkaar onderling te versterken. Dit draagt merkbaar bij aan het gezamenlijk volbrengen van de taak richting de gezinnen. In de gesprekken geven de proeftuinen aan dat het aantal OTS’en bij sommige proeftuinen al aantoonbaar lager ligt sinds de start en de cliënttevredenheid hoog is. 

Medewerkers proeftuin: “We hebben weinig middelen, maar we gaan beginnen in de samenwerking te kijken hoe we anders naar elkaars werk en het gezin kunnen kijken.”

Arbeidsmarktproblematiek ook in de proeftuinen een probleem

In gesprek met de IGJ geven de proeftuinen aan dat stabiliteit en continuïteit in het team binnen een proeftuin van onschatbare waarde zijn. Maar dit kan niet overal gewaarborgd worden, omdat ook in de proeftuinen de arbeidsmarktproblematiek speelt. Ook de proeftuinen hebben te maken met de uitval en het vertrek van medewerkers en dit heeft bij de proeftuinen een grotere impact omdat de schaalgrootte klein is – er is heel weinig ruimte om elkaars werk over te nemen. Ook bij het werven van nieuwe mensen merken de proeftuinen de gevolgen van de krappe arbeidsmarkt. Dit heeft tot gevolg dat proeftuinen al in de start meerdere vertragingen beleven. Een van de proeftuinen moest drie keer opnieuw beginnen. 

Voldoende tijd en (financiële) ruimte ontbreekt

Het beproeven van nieuwe samenwerkingsvormen rondom gezinnen blijkt in tijden van crisis een ingewikkelde opgave. De verschillende organisaties hebben ieder hun eigen kader van waaruit zij werken en professionals zijn ook gewend om op een bepaalde manier hun werk te doen. In de praktijk blijkt het lastig om dit los te laten en te komen tot gezamenlijke, vernieuwde werkwijzen. In het samenwerken ontdekt men elkaars en nieuwe terreinen, maar in het afwegen en besluiten blijven de oorspronkelijke functies nog doorklinken. Vanuit professionals maar ook van bestuurders vraagt dit een lerende houding, samenwerking en lef om te komen tot een echte cultuuromslag. Dit proces kost tijd en vraagt een open blik om anders te durven kijken in casussen.

Ook bij de proeftuinen hoort de IGJ de roep om goed – beter – te gaan zorgen voor de medewerkers. De combinatie met het reguliere werk en het streven naar een kwalitatief hoge doorontwikkeling blijkt lastig. Tijd is hierbij essentieel en daar is structureel te weinig van. Naast tijd is financiering een punt van zorg binnen de proeftuinen. Gezien alle uitdagingen hebben de proeftuinen een lange termijn karakter. De kortlopende financieringen geven dan ook onzekerheid en doen afbreuk aan de ontwikkelingen binnen de proeftuinen. 

Voor gezinsbreed werken is commitment van meer partijen nodig

De proeftuinen geven aan dat ze bij inhoudelijke veranderingen worden begrensd doordat niet het hele zorglandschap in dezelfde beweging zit. Bij het gezinsbreed werken hebben de proeftuinen te maken met ketenpartners die geen deel uitmaken van de proeftuinen, die een andere visie kunnen hebben op het gezin en die anders gefinancierd zijn. De medewerkers van de proeftuinen slagen er hierdoor niet altijd in om integrale hulp voor de verschillende gezinsleden te organiseren en zo een gezinsbrede aanpak neer te zetten. 

Invloed van lokaal beleid 

Daarnaast is lokaal beleid en politieke steun onmisbaar gebleken voor de proeftuinen en dit is iets wat fluctueert door de jaren heen. Dat betekent dat proeftuinen herhaaldelijk te maken hebben gehad met onzekerheid over het wel of niet voortzetten of uitbreiden van de proeftuin. De fluctuatie in lokaal beleid en politieke steun is iets om rekening mee te houden wanneer de brede uitrol van het Toekomstscenario in het land plaats gaat vinden. 

Huidige wet- en regelgeving knelt

Er is geen experimenteer wetgeving die ruimte geeft aan de proeftuinen. De keuze om nieuwe werkwijzen te beproeven binnen de huidige wet- en regelgeving wordt als belemmerend ervaren binnen de proeftuinen. Dit maakt het lastig om echt tot vernieuwende werkwijzen te komen, blijkt uit het gesprek met de proeftuinen. Zo moet de Raad voor de Kinderbescherming (RvdK) zijn toetsende rol ook binnen een proeftuin volgens bestaande wet- en regelgeving uitvoeren. Dat heeft als gevolg dat een deel van het werk toch weer opnieuw gedaan moet worden, ondanks dat er al eerder vanuit de proeftuin een raadsonderzoeker vanuit de RvdK betrokken was.
Daarnaast speelt de angst voor mogelijke consequenties, bijvoorbeeld om voor het tuchtrecht te komen, een rol. De steun en rugdekking van collega’s en leidinggevenden kunnen dit niet geheel wegnemen. Hier wordt in verschillende proeftuinen veel over gesproken. 

Een proeftuin: “Met technische omwegen worden sommige knelpunten opgelost. Dat beperkt de ruimte om echt vanuit het perspectief van de gezinnen iets nieuws te ontwerpen.”

Zowel in het Toekomstscenario kind- en gezinsbescherming als de Hervormingsagenda Jeugd is voor lokale teams een centrale rol weggelegd in de bescherming van kwetsbare kinderen. Bijna elke gemeente heeft één of meerdere lokale teams of wijkteams. Zo’n team bestaat uit professionals die ervoor zorgen dat inwoners vrijwillige zorg en steun krijgen. 

De IGJ is een toezicht gestart naar deze lokale teams. In 16 gemeentes verspreid over Nederland bezoekt de inspectie lokale teams en onderzoekt de kwaliteit van hun triage, probleemanalyse en planvorming, of deze cliëntgericht zijn en of die door vakbekwame professionals worden uitgevoerd. De 15 individuele rapportages  worden gepubliceerd en er volgt in de zomer van 2023 een overkoepelend rapport, waarin de IGJ de relatie legt tussen haar bevindingen en het Toekomstscenario kind- en gezinsbescherming. Het is nu al duidelijk dat ook bij de lokale teams de druk op de jeugdbeschermingsketen merkbaar is. 

Bevindingen mei 2023

Het lokale team heeft ook te maken met wachtlijsten. De inspectie ziet dat in verschillende gemeenten jeugdigen en hun ouders lang moeten wachten nadat zij zijn aangemeld. De inspectie vindt dit extra risicovol bij gezinnen die bij het lokale team zijn aangemeld door Veilig Thuis vanwege (vermoedens van) onveiligheid in het gezin.

Wanneer het lokale team vaststelt dat (meer) inzet van zorg noodzakelijk is, krijgt het gezin in veel gevallen te maken met te lange wachttijden in de beschermingsketen en de specialistische jeugdhulp. Het komt voor dat de Raad voor de Kinderbescherming geen onderzoek start omdat zij nog mogelijkheden in het vrijwillig kader zien terwijl het lokale team geen mogelijkheden ziet om het gezin te ondersteunen. 

De IGJ heeft in meerdere gemeenten gezien en gehoord dat de hoge werkdruk bij de lokale teams ertoe leidt dat een jeugdige en/of zijn ouders snel worden doorverwezen naar specialistische (jeugd)hulp, zodat het gezin zorg ontvangt. De integrale analyse, of de eigen inzet vanuit het lokale team, wordt dan (deels) overgeslagen. 

Een moeder: “Het had de gemeente in ons geval héél veel geld bespaard als er eerst diagnostiek was gedaan en naar ons als ouders was geluisterd in plaats van direct te handelen en als resultaat dan uitblijft het probleem bij ouders terugleggen.”

Niet in alle gemeenten is een dekkend zorgaanbod beschikbaar dat wel nodig is om passende hulp aan jeugdigen te bieden.
 

De inspecties hebben op 5 juni 2023 een rapport gepubliceerd over de wachtlijst bij de Raad voor de Kinderbescherming en het zicht op veiligheid van kinderen die op deze wachtlijst staan.

De inspecties hebben sinds 2019 herhaaldelijk hun zorgen uitgesproken over het tekort aan beschikbare (specialistische) jeugdhulp voor kinderen met een jeugdbeschermingsmaatregel. In de publicatie ‘Stand van zaken Jeugdbeschermingsketen’, mei 2022, benoemen de inspecties dat het bieden van passende hulp voor kinderen en hun gezinnen nog altijd ernstig wordt belemmerd door structurele tekorten aan specialistische jeugdhulp.

De inspecties krijgen duidelijke signalen binnen over tekorten aan (specialistische) jeugdhulp tijdens inspectiebezoeken, gesprekken met betrokkenen en andere interactie met het jeugdveld. Deze signalen delen de inspecties hier. 

Bevindingen mei 2023

Zorg voor jeugd in psychische nood

De IGJ is door een aanbieder gewezen op een - vooralsnog regionale - zorgelijke ontwikkeling. Het gaat om minderjarigen in psychische nood, waarvoor de GGZ-crisisdienst betrokken wordt. In toenemende mate betreft het jonge minderjarigen, tussen de 10 en 15 jaar. Medisch specialisten van een crisisdienst werken in de volwassenzorg. Zij voelen zich echter onvoldoende bekwaam op het gebied van het beoordelen van jeugdigen, maar voelen zich wel genoodzaakt deze acute zorg te bieden. Psychiaters overwegen te stoppen met het zien van jongeren onder de 18 vanuit de gedachte ‘onbekwaam is onbevoegd’, terwijl de nood duidelijk hoog is en de crisisdienst op dat moment de enige passende route is. Dit leidt tot het risico dat jongeren in psychische nood niet worden beoordeeld door een psychiater. 

Calamiteit casus Mees: Mees is een jongen van 17 jaar. De instelling waar Mees woont maakt zich steeds meer zorgen over hem. De GGZ kan hem niet beoordelen omdat Mees hun niet toe laat. Er worden veel gesprekken gevoerd met de gemeente en regionale ketenpartners om passende zorg te organiseren. De instelling waar Mees woont voelt zich alleen staan met deze complexe problematiek; Mees wil niet meer in de instelling wonen en er is geen enkele organisatie die de zorg over durft te nemen.

Visieverschillen over passende hulp leiden tot patstelling of tot inzet van niet passende hulp

In (onderzoek naar aanleiding van) meldingen ziet de inspectie dat er mogelijkheden tot passende (vervolg)hulp missen bij jeugdigen met ernstige psychische problematiek. De wachttijden nemen toe en zorgaanbieders verschillen van visie over welke problematiek voorliggend is.  Het wordt hierdoor een enorme puzzel om de juiste zorg te vinden, als deze al beschikbaar is. Het komt voor dat jeugdigen met psychische problemen bij volwassenzorg verblijven, terwijl eigenlijk gespecialiseerde jeugdzorg nodig is. 
De IGJ ziet dat er in casuïstiek verschil in visie bestaat tussen de professionals die werken in de jeugdzorg en de GGZ over wat passende hulp is voor een jeugdige. Eenzelfde cliëntbeeld wordt door de ene professional geduid als individuele gedragsproblemen in combinatie met systeemproblematiek, terwijl de andere professional GGZ-problematiek op de voorgrond vindt staan. Soms is het dan aan de regievoerder welk advies zij volgt en dus voor welk traject hij of zij kiest. Vaker nog geven praktische zaken de doorslag: welke hulp is relatief snel en in de regio (ingekocht) beschikbaar? De vraag wat de meest pássende hulp is wordt hierbij ondergeschikt in plaats van bepalend. 

Ombouw JeugdzorgPlus

De IGJ is gestart met het toezicht ‘Ombouw JeugdzorgPlus’. Met het toezicht op de ombouw van de JeugdzorgPlus wil de inspectie helder krijgen in hoeverre alle jeugdigen die tot de doelgroep behoren tijdig passende hulp van voldoende kwaliteit ontvangen, afgestemd op wat de jeugdige nodig heeft. Welke alternatieven worden aangeboden aan jongeren die tot de doelgroep horen, en welke factoren spelen een rol bij het niet tijdig bieden van passende hulp van voldoende kwaliteit? Ook kijkt de inspectie naar het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen in open en gesloten setting, het samen plaatsen van jeugdigen met en zonder gesloten machtiging en het gebruik van afzonderingsruimtes. De IGJ volgt de ontwikkelingen rond de ombouw JeugdzorgPlus vanuit het toezicht nauwgezet en publiceert haar bevindingen in 2023 telkens als zij hier aanleiding toe ziet. De bevindingen kunnen door de JeugdzorgPlus-instellingen, het ministerie van VWS, jeugdhulpregio’s en andere betrokkenen gebruikt worden in het realiseren of in stand houden van een passend en toereikend aanbod voor deze jeugdigen. Het toezicht loopt tot het einde van dit jaar.

Een jeugdige (14 jaar) in een gesloten jeugdzorginstelling: “Ik heb in zeven jaar tijd 25 gezinsvoogden gehad. Degene aan wie ik mijn levensverhaal vertelde was na een week weer vertrokken. Nu heb ik een ZZP’er.”

Regionale aanpak voor tijdig passende hulp aan kinderen met een jeugdbeschermingsmaatregel en/of complexe hulpvraag

Regionaal werkt men op verschillende plekken aan een eigen crisisaanpak. Zutphen gaat vanaf 1 mei 2023 bijvoorbeeld een 'partnerschap' van vier jaar aan tussen de grootste jeugdhulporganisaties en de gemeente. “Dit moet ertoe leiden dat de prikkel van marktwerking uit de jeugdzorg gehaald wordt en zorgt voor rust en duidelijkheid.” 

De gemeenten in de regio Haaglanden zijn begonnen aan een proef die over een aantal maanden wordt geëvalueerd. Zij hebben afspraken gemaakt over een nieuwe werkwijze: “Gezinnen die door de rechter naar jeugdzorg worden gestuurd, komen bovenaan de wachtlijst te staan.” Met één uitzondering: jongeren met complexe problemen die zich vrijwillig melden, en die een 'duidelijk zwaardere urgente hulpvraag' hebben. 
 

De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) deelt vanaf 2023 de resultaten van het toezicht en signalen binnen de jeugdbeschermingsketen. Wij doen dit zolang de crisis in de jeugdbeschermingsketen duurt. De gevolgen voor kinderen en hun ouders van de crisis in de jeugdbeschermingsketen staan hierin centraal. 

De IGJ heeft in een signaalbrief minister Weerwind (Justitie en Veiligheid) en staatssecretaris van Ooijen (Volksgezondheid, Welzijn en Sport) in september 2022 aangesproken op hun verantwoordelijkheid voor het stelsel van jeugdbescherming en de tijdige inzet van jeugdhulp voor kinderen met een maatregel. De IGJ heeft eerder vastgesteld dat oplossing voor de crisis niet ligt bij de instellingen, laat staan bij jeugdbeschermers of andere professionals. De inspectie ziet dat zij zich vol betrokkenheid blijven inzetten voor kinderen die in hun ontwikkeling worden bedreigd. De onderliggende oorzaken van de crisis die de inspectie in 2019 heeft benoemd liggen op stelselniveau en zijn nog steeds niet opgelost.

Het ministerie van Justitie en Veiligheid (JenV) monitort de jeugdbeschermingsketen. Dit om inzicht te krijgen in onder andere wachtlijsten, wachttijden, verloop en verzuim in de jeugdbeschermingsketen en hierop te reageren. De minister voor Rechtsbescherming brengt hier regelmatig verslag over uit aan de Tweede Kamer. 

• In juni 2023 was het aantal kinderen zonder vaste jeugdbeschermer licht gedaald ten opzichte van een half jaar eerder. Dat blijkt uit de monitor van het ministerie van JenV. Maar er waren nog altijd rond de 1.600 kinderen zonder vaste jeugdbeschermer. 
• Nieuwe informatie over de wacht- en doorstroomlijsten wordt in oktober 2023 verwacht. 

Achter het abstracte cijfer van 1.600 schuilen verhalen van kinderen die stuk voor stuk ernstig in hun ontwikkeling worden bedreigd. De overheid is verantwoordelijk om elk van deze kinderen te beschermen, en dit tijdig te doen. In deze nieuwsbrief schrijft de inspectie over de gevolgen van het ontbreken van passende hulp en bescherming. 

De inspectie ziet de gevolgen van de wachtlijsten en doorstroomlijsten bij de jeugdbescherming. Dit komt door via calamiteitenmeldingen, signalen van burgers en toezichtactiviteiten. We horen ouders die zich grote zorgen maken om hun kind. Ouders die hierover geen contact kunnen krijgen met hun jeugdbeschermer. Van wijkteams horen we dat zij veel vaker te maken krijgen met onveiligheid in gezinnen sinds de invoering van het handelingsperspectief van de gecertificeerde instellingen. De wijkteams hebben ondertussen te weinig mogelijkheden hebben om deze gezinnen te helpen. 

De inspectie ziet calamiteiten waarbij het verlies van informatie over een kind door het ontbreken van een vaste jeugdbeschermer een rol heeft gespeeld. Of calamiteiten van een zorgaanbieder die merkt dat een jongere - voorafgaand aan een ernstig delict - snel afglijdt en zich crimineel gedraagt, maar geen contact krijgt met de jeugdreclasseerder.

Dit was reden voor de IGJ om de meldingen over calamiteiten en geweldsincidenten te analyseren, die instellingen in de eerste helft van 2023 hebben gedaan bij de inspectie. Naast de verplichte meldingen bekeek de IGJ ook de 194 signalen die zij in de eerste helft van 2023 via het Landelijk Meldpunt Zorg kreeg.

Calamiteit, casus Brent
Brent is verdachte van een geweldsincident met dodelijke afloop. Voordat deze calamiteit gebeurde moest Brent anderhalf jaar wachten tot zijn forensisch psychiatrische behandeling kon starten. Anderhalf jaar lang stond Brent op de wachtlijst, terwijl deze behandeling door de rechter als bijzondere voorwaarde was gesteld. 

Aantallen meldingen en signalen

In de eerste helft van 2023 zijn er 135 calamiteiten of geweldsincidenten gemeld waarbij de jeugdbeschermingsketen betrokken was. Dat wil zeggen dat een gecertificeerde instelling, Veilig Thuis en/of de Raad voor de Kinderbescherming de melding deed. Of dat de melding (ook) te maken had met de zorg door een van deze instellingen.
Van deze meldingen gaat het overgrote deel over situaties waar sprake is van fysiek of seksueel grensoverschrijdend gedrag tussen jongeren onderling, tussen een jongere en een zorgverlener en andersom. Het andere deel van de meldingen gaat over andere zaken zoals ‘kwaliteit van hulp’ en ‘toegang tot hulp’.  

Risico’s door druk op de keten 

Uit de analyse blijkt dat achter verschillende vormen van geweld en calamiteiten vaak dezelfde risico’s liggen. Risico’s die te maken hebben met de voortdurende druk op de jeugdbeschermingsketen en jeugdhulp. Hierbij gaat het onder meer om gebrek aan passende hulp, overplaatsingen, wisseling van medewerkers en onvoldoende deskundigheid. De uitkomsten van de analyse sluiten hiermee aan op eerder onderzoek van het Verwey-Jonker Instituut naar calamiteitenmeldingen bij de IGJ van eind 2021. 
Bij een derde van de meldingen van calamiteiten en geweldsincidenten en de signalen via het Landelijk Meldpunt Zorg (LMZ) speelt een probleem in de jeugdbeschermingsketen. Denk hierbij aan zaken als personeelsproblemen (een tekort, onkundig of disfunctionerend personeel) of het ontbreken van passende zorg. Ook blijkt in sommige gevallen sprake van problemen in de keten; er wordt niet goed samengewerkt of afgestemd tussen betrokken hulpverleners. Of er is sprake van onduidelijke regievoering. 

Voorbeelden van effecten of calamiteiten die volgens de melder onder andere veroorzaakt zijn doordat bescherming of hulp niet of te laat kon worden ingezet: 

• Jonge kinderen die met letsel zijn opgenomen in het ziekenhuis;
• Suïcidepogingen;
• Het niet kunnen borgen van de veiligheid van anderen rond een seksueel grensoverschrijdende jeugdige;
• Gewelddelicten van een jeugdige of ouder met de dood tot gevolg;
• Opname op de intensive care van een jeugdige door een overdosis. 

Jeugdigen en ouders voelen zich onvoldoende gezien en gehoord

Uit de LMZ-signalen blijkt herhaaldelijk dat jongeren en hun ouders zich niet gehoord en begrepen voelen. En ze worden onvoldoende meegenomen in het traject waar zij zich in bevinden. Vaak speelt een moeizame relatie met de betrokken zorgverlener(s) mee. Er is bijvoorbeeld weinig contact, er wordt vaak gewisseld van gezicht of er is zelfs sprake van een conflict of vertrouwensbreuk. Ook zien we een relatie met het ontbreken van passende hulp. Enkele voorbeelden: 

• Een jongere wordt gedwongen om niet-passende zorg te accepteren. Ze voelt zich onder druk gezet om te kiezen voor een woonvorm waar zij niet naartoe wil. 
• Een vader vraagt al drie jaar om hulp voor zijn zoon, de instanties hebben volgens hem gefaald.
• Een gezin wordt maandenlang van de ene instelling naar de andere gestuurd. Als eindelijk een intake plaatsvindt, blijkt de zorg niet passend en wordt het gezin op een andere wachtlijst geplaatst.

De IGJ hoort boze en vaak ook verdrietige burgers die serieuze beschuldigingen uiten aan partijen in de jeugdbeschermingsketen. Een rode draad in deze signalen zijn de uitingen van onmacht en het gevoel geen regie meer over het eigen leven te hebben. Net als in eerder onderzoek van de inspectie komt naar voren dat de jongere of de ouder(s) niet begrijpt welke stappen er zijn gezet in het traject van de ondertoezichtstelling, en waarom. 

Signaal ouder via Landelijk Meldpunt Zorg (LMZ): Annet belt met het LMZ omdat zij zich zorgen maakt over de uitvoering van de jeugdbescherming over haar kinderen. Er is al maanden geen plan van aanpak. Omdat dit er niet is, heeft de kinderrechter de ondertoezichtstelling verlengd. Annet weet niet of er op dit moment doelen zijn voor haarzelf en haar kinderen. Daarnaast heeft de gezinsvoogd al meer dan vier maanden niet gesproken met haar kinderen, en weet niet welke hulp zij nodig hebben. Annet heeft al een klacht ingediend bij de vertrouwenspersoon van Jeugdstem over het ontbreken van het plan van aanpak. Ze staat met haar rug tegen de muur.

Personeelsproblemen

De IGJ ziet in de calamiteiten- en incidentenmeldingen terug dat er in de jeugdbescherming en in de jeugdhulp sprake is van onderbezetting, nieuw of beperkt ingewerkt personeel of personeel dat niet goed afgestemd is op de doelgroep. Jongeren hebben te maken met enorm veel personeelswisselingen. Dat  zorgt bijvoorbeeld voor situaties waarbij een jeugdbeschermer helemaal niet beschikbaar is en wordt waargenomen door een doorstroomteam (wachtlijstbeheer).

Casus van jeugdigen Casper en Felix
Casper gedraagt zich in de instelling waar hij woont herhaaldelijk seksueel grensoverschrijdend naar zijn groepsgenoot Felix. Uit de rapportage komt naar voren dat medewerkers denken dat zij dit hadden kunnen voorkomen als iemand helder overzicht zou hebben van alle signalen en risico’s. Dit overzicht komt niet tot stand, onder andere vanwege de werkdruk op de groep. De medewerkers geven aan ‘moe’ te zijn, ‘een vol hoofd’ te hebben. 

Ontbreken van passende zorg

De inspectie ziet in haar analyse van de meldingen dat een gebrek aan passende zorg voor kinderen in de jeugdbeschermingsketen regelmatig een onderliggende oorzaak is van een incident. Bijvoorbeeld dat ‘de jeugdige hier tijdelijk verblijft tot er een passende plek is’, ‘dat er door een personeelsprobleem minder begeleidingsuren ingezet worden’ of dat ‘de jongere door een crisis op een andere groep is geplaatst’. Dit betekent dat de jeugdige op dat moment niet de meest passende zorg krijgt. Regelmatig speelt in het ontbreken van passende zorg wachtlijstproblematiek mee. 

Calamiteit, casus Sophie
Sophie is al langere tijd verslaafd en krijgt hier (deels gedwongen) hulp voor. Als Sophie zwanger blijkt, raken er steeds meer instanties betrokken. De instanties besluiten op een gegeven moment dat er met spoed aanvullende hulpverlening moet starten. Deze hulp moet gericht zijn op de zwangere jongere en het ongeboren kind. De start van hulpverlening komt traag op gang; een eerste kennismaking wordt pas twee maanden na dit spoedbesluit gepland. Een paar dagen voor de eerste afspraak overlijdt het ongeboren kind.

Samenwerking in de keten

Het aanbieden van integrale zorg en ondersteuning aan kinderen en hun ouders, kan alleen met afstemming tussen hulpverleners. In de meldingen is te zien dat hulpverlening niet op elkaar wordt afgestemd en dat het onduidelijk is wie de regie heeft. Ook komt het voor dat regie wel belegd is, maar deze niet zo opgepakt wordt. Dit leidt er bijvoorbeeld toe dat voorafgaand aan het ontstaan van de calamiteit er langdurig geen gedeeld beeld is gevormd door de betrokken hulpverleners. Daarbij is ook de afstemming minimaal en niet proactief. 

Onvoldoende lerend vermogen

De inspectie ziet in de meldingen terug dat er lang niet altijd voldoende ruimte is voor reflectie door jeugdzorgprofessionals. Gebrek aan lerend vermogen kan eraan bijdragen dat grensoverschrijdend gedrag niet altijd besproken wordt. Regelmatig hadden professionals een onderbuikgevoel, maar bespraken en onderzochten dit onvoldoende met elkaar. De inspectie ziet in meldingen terug dat professionals een mogelijk probleem aan zagen komen, maar dat hier onvoldoende op is gehandeld. Ook gebeurt het dat eerdere incidenten met een jongere onvoldoende zijn vastgelegd en onderzocht. 

De jeugdbeschermingsorganisaties lieten de inspectie in juni 2023 weten door te gaan met het werken met het ‘Handelingsperspectief en veldnorm bij onderbezetting Gecertificeerde Instellingen’. Onderdeel van deze aanpak is het werken met een wachtlijst en/of doorstroomlijst. Dit besluit namen zij na een eigen evaluatie van deze werkwijze. De instellingen doen dit om de werkdruk voor jeugdbeschermers op een acceptabel niveau te houden en de personeelsuitstroom terug te dringen. 

Ook de inspectie vindt dat het behoud van personeel een belangrijke voorwaarde is om jeugdbeschermingsmaatregelen te kunnen uitvoeren. Betrokken en deskundige jeugdbeschermers zijn onmisbaar voor de bescherming van en de hulp aan kinderen. De IGJ ziet dat jeugdbeschermers doen wat zij kunnen om dit te bieden en dat zij daarbij in het belang van een kind soms over hun grenzen heen gaan. 

Tegelijkertijd blijven de signalen die de IGJ krijgt van de gevolgen van de voortdurende crisis voor kinderen en gezinnen in de jeugdbescherming zeer zorgelijk. De IGJ vindt dat daar in de evaluatie van het handelingsperspectief onvoldoende aandacht aan is besteed. De inspectie verwacht dat de jeugdbeschermingsorganisaties de gevolgen van de wacht- en doorstroomlijsten voor zowel kinderen, gezinnen als ketenpartners evalueren. Ook moeten zij gezinnen en ketenpartners actief betrekken bij de evaluatie.  

De IGJ blijft benadrukken dat landelijk aanvullende maatregelen nodig zijn, om ervoor te zorgen dat geen kind met een jeugdbeschermingsmaatregel nog wacht op de bescherming die het nodig heeft. 
 

In Nederland zijn acht bovenregionale expertisenetwerken (BEN) om te voorkomen dat kinderen met complexe hulpvragen tussen wal en schip vallen. Zij ondersteunen gemeenten en regionale expertteams (RET’s) bij het vinden of creëren van oplossingen voor deze doelgroep. De RET’s hebben als doel dat voor elk kind op korte termijn passende hulp wordt georganiseerd. Ook als de zorgvraag complex is of er wachtlijsten zijn bij aanbieders. De IGJ heeft in de afgelopen periode zes BEN’s bezocht. 

Hieruit komt het beeld naar voren dat kinderen met zeer complexe zorgvragen – ondanks de inspanningen van de RET’s en BEN’s - onvoldoende terecht kunnen op een passende plek. 

Kinderen met complexe hulpvragen worden van het kastje naar de muur gestuurd, of komen terecht in de JeugdzorgPlus bij gebrek aan alternatief. Instellingen verwijzen naar elkaar omdat zij geen passende hulp kunnen bieden, of omdat er sprake is van contra-indicaties voor het kind. Dit gaat over multiproblematiek van een kind, waarbij partijen het niet eens zijn over welke problematiek dominant is en welke zorg het meest passend. Bijvoorbeeld of de agressieproblematiek dominant is in vergelijking met de psychische problematiek van een jongere, of het IQ van een jongere net te hoog of te laag is.

De BEN’s geven aan niet voor de ‘quick fixes’ te zijn, maar voor de langetermijnoplossingen. Zo investeren de BEN’s bijvoorbeeld in netwerkorganisaties die lerend zijn, zoals de regionale expertteams (RET’s). 

Het Keurmerkinstituut (KMI) certificeert de instellingen voor jeugdbescherming en jeugdreclassering (GI’s). In de eerste helft van 2023 heeft de IGJ de kwaliteit van de certificering onderzocht. Het rapport over dit toezicht is op 9 oktober 2023 verschenen. 

De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) vindt de afwegingen die het KMI maakt niet transparant genoeg. Het KMI houdt bij het certificeren namelijk rekening met de omstandigheden waarin GI’s zitten. Zoals de problemen die er zijn op gebied van personeelstekorten en wachtlijsten. Ook ervaart het KMI politieke en maatschappelijke druk bij het certificeren. Het KMI is niet transparant hoe dit wordt meegewogen. Voor de waarde van het certificaat vindt de inspectie het belangrijk dat deze afwegingen en beoordelingen duidelijk en navolgbaar zijn. 

De inspectie wil dat het KMI vastlegt hoe het de omstandigheden, problemen en belangen meeweegt bij de certificering van een GI. Het KMI heeft de IGJ laten weten niet aan de verwachting van de inspectie te kunnen voldoen. De inspectie gaat hierover in gesprek met het ministerie van Justitie en Veiligheid, de opdrachtgever van het KMI.

De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) deelt in afstemming met de Inspectie Justitie en Veiligheid (IJenV) vanaf 2023 de resultaten van het toezicht en signalen binnen de jeugdbeschermingsketen. Wij doen dit zolang de crisis in de jeugdbeschermingsketen duurt. De gevolgen van de crisis in de jeugdbeschermingsketen voor kinderen en hun ouders staan hierin centraal. 

De inspecties hebben in een signaalbrief minister Weerwind (Rechtsbescherming) en staatssecretaris Van Ooijen (Volksgezondheid, Welzijn en Sport) in september 2022 aangesproken op hun verantwoordelijkheid voor het stelsel van jeugdbescherming en de tijdige inzet van jeugdhulp voor kinderen met een maatregel. De inspecties hebben eerder vastgesteld dat de oplossing voor de crisis niet ligt bij de instellingen, laat staan bij jeugdbeschermers of andere professionals. De inspecties zien dat zij zich vol betrokkenheid blijven inzetten voor kinderen die in hun ontwikkeling worden bedreigd. De onderliggende oorzaken van de crisis die de inspecties in 2019 hebben benoemd liggen op stelselniveau en zijn nog steeds niet opgelost.

Het ministerie van Justitie en Veiligheid (JenV) monitort de jeugdbeschermingsketen. Dit om inzicht te krijgen in onder andere wachtlijsten, wachttijden, verloop en verzuim van medewerkers in de jeugdbeschermingsketen en hierop te reageren. De minister voor Rechtsbescherming brengt hier regelmatig verslag over uit aan de Tweede Kamer.

• Tussen mei 2023 en januari 2024 daalde het totaal aantal wettelijke maatregelen (ondertoezichtstelling (OTS), voogdij en jeugdreclassering), met zo’n 3% naar 32.168 maatregelen. Het aantal medewerkers bij gecertificeerde instellingen (GI’s) steeg in diezelfde periode.
• Ondanks dat er minder maatregelen en meer medewerkers zijn, daalde het aantal kinderen dat geen vaste jeugdbeschermer heeft nauwelijks. In januari 2024 zijn dat bijna 1.500 kinderen terwijl er halverwege 2023 ongeveer 1.600 kinderen zonder vaste jeugdbeschermer waren.
• In oktober 2023 zijn meer kinderen binnen 5 dagen na aanmelding bij een gecertificeerde instelling gekoppeld aan een vaste jeugdbeschermer. In januari 2024 daalde dat aantal naar 420 kinderen. 
  Er staan ook kinderen op de doorstroomlijst door vertrek of ziekte van medewerkers. In oktober 2023 stonden er méér kinderen op de doorstroomlijst dan in mei 2023. In januari 2024 is dit aantal licht gedaald en staan 1.061 kinderen op de doorstroomlijst door vertrek of ziekte van medewerkers.

De monitoringscijfers van 2023 per gecertificeerde instelling  laten grote verschillen tussen de instellingen zien. Vier instellingen lukt het om (nagenoeg) zonder wacht- of doorstroomlijst te werken. Maar bij meerdere instellingen staan er structureel meer dan 100 kinderen op de wacht- of doorstroomlijst.

De inspecties overwegen een nieuwe toezichtstrategie op de jeugdbescherming omdat zij vinden dat de evaluatie van het ‘Handelingsperspectief en veldnorm bij onderbezetting GI’s’ ontoereikend is. De inspecties maken zich zorgen over de ontwikkelingen in de werkwijze van de GI’s. De inspecties gaan hun toezichtstrategie zo inrichten dat er (meer) zicht komt op de effecten van  wacht- en doorstroomlijsten op kinderen en gezinnen.

De jeugdbeschermingsorganisaties werken sinds 2022 met het ‘Handelingsperspectief en veldnorm bij onderbezetting GI’s’. Onderdeel hiervan is het werken met een wachtlijst en/of doorstroomlijst. De instellingen doen dit om de werkdruk voor jeugdbeschermers op een aanvaardbaar niveau te houden en de personeelsuitstroom terug te dringen. 

De inspecties ontvingen in februari 2024 een nieuwe evaluatie van het werken met het handelingsperspectief van de jeugdbeschermingsorganisaties. De inspecties vroegen hierom in oktober 2023, omdat de eerdere evaluatie niet genoeg aandacht besteedde aan de gevolgen van het ontbreken van een vaste jeugdbeschermer voor kinderen en hun gezinnen. 

De nieuwe evaluatie heeft de zorgen van de inspecties niet weggenomen op de volgende punten:

• Kinderen, ouders en ketenpartners te weinig betrokken 
  De inspecties verwachtten van de jeugdbeschermingsorganisaties dat zij de gevolgen van de wacht- en doorstroomlijsten voor kinderen, gezinnen en voor ketenpartners zouden evalueren. En dat die groepen actief betrokken zouden zijn bij de evaluatie. 
  De inspecties vinden dat ook bij de nieuwe evaluatie de kinderen, ouders en ketenpartners onvoldoende betrokken zijn. 
• Zichtbare gevolgen van de wacht- en doorstroomlijsten  
  De evaluatie geeft een zorgelijk beeld van de gevolgen van de wacht- en doorstroomlijsten voor: 
  • Jeugdbeschermers: verzwaring van de problematiek van kinderen en gezinnen op de caseload, verhoging administratieve lasten.
  • Kinderen en gezinnen: problemen verergeren tijdens het wachten, verlenging jeugdbeschermingsmaatregelen, verhoging van stress en frustratie.
  • Ketenpartners: druk op lokale teams neemt toe, communicatie tussen jeugdhulpaanbieder en wachtlijstbeheerder onvoldoende.  
     
• Inzet handelingsperspectief niet overal hetzelfde
  Uit de laatste evaluatie blijkt ook dat jeugdbeschermingsorganisaties die hun wettelijke taak niet kunnen uitvoeren het handelingsperspectief niet op dezelfde manier inzetten. Maar één jeugdbeschermingsorganisatie werkt precies volgens de uitgangspunten van het handelingsperspectief. Andere jeugdbeschermingsorganisaties werken met een variant, waarbij bijvoorbeeld kinderen die wachten op een vaste jeugdbeschermer worden opgevangen in een in- of doostroomteam. Bij alle varianten vinden de inspecties het belangrijk dat duidelijk is welk effect deze variant heeft. 
  Er wordt nu dus niet eenduidig en transparant gewerkt door jeugdbeschermingsorganisaties. Daardoor krijgen kinderen en gezinnen niet overal de bescherming waar zij recht op hebben. Bovendien ontstaat er rechtsongelijkheid in verschillende regio’s.  
• Handelingsperspectief lijkt niet tijdelijk te zijn
  Het was de bedoeling dat jeugdbeschermingsorganisaties tijdelijk zouden werken met het Handelingsperspectief. Alleen in situaties dat een specifieke jeugdbeschermingsorganisatie niet aan de wettelijke normen kan voldoen. Deze tijdelijkheid is naar de achtergrond verdwenen. 

De jeugdbeschermingsorganisaties hebben laten weten dat zij blijven werken met (een variant op) het handelingsperspectief. In gesprek met de jeugdbeschermingsorganisaties hebben de inspecties hier hun zorgen over geuit. De inspecties heroverwegen hun toezichtstrategie naar aanleiding van de laatste evaluatie. 

De inspecties zien de gevolgen van de wachtlijsten en doorstroomlijsten bij de jeugdbescherming. Dit komt binnen via calamiteiten- en incidentenonderzoek, signalen van burgers, tijdens inspectiebezoeken en gesprekken met bestuurders en professionals. 

Jeugdbeschermers proberen zich met grote betrokkenheid en inzet staande te houden onder de huidige omstandigheden. Zij kunnen onder deze omstandigheden niet voorkomen dat er onacceptabele risico’s bestaan voor de kinderen, of dat de situatie van een kind verslechtert tijdens het wachten.

In de laatste maanden van 2023 heeft de IGJ toezicht uitgevoerd bij alle JeugdzorgPlus instellingen (gesloten jeugdzorg): Onvoldoende passende hulp in de JeugdzorgPlus. In dat kader sprak de inspectie ook met 70 verwijzers van jongeren uit de JeugdzorgPlus, voor het merendeel waren dit jeugdbeschermers. Het is de inspectie opgevallen dat deze verwijzers vaak langere tijd en - zeker in de crisisfase voorafgaand aan de gesloten plaatsing - zeer betrokken waren bij ‘hun’ kinderen. Zij zetten zich in om de acute crisissituatie voorafgaand aan de plaatsing in de JeugdzorgPlus voor de jongere te doorbreken. Maar de inspectie ziet in gesprek met kinderen, ouders en verwijzers ook in dit toezicht effecten van de voortdurende druk op de jeugdbescherming. 

Sommige kinderen in de JeugdzorgPlus hadden op het moment van toezicht geen vaste jeugdbeschermer. Dit terwijl belangrijke beslissingen moesten worden genomen. Bijvoorbeeld over de verlenging van de gesloten machtiging over hun vervolgplek. Jeugdbeschermers kunnen niet altijd de gewenste tijd en aandacht geven aan de jongere vanwege werkdruk en/of reisafstand naar de JeugdzorgPlus-locatie.

Situaties van verschillende kinderen, ouders en betrokkenen

• Vera is leerkracht en een van haar leerlingen is onder toezicht gesteld. In het voorjaar hoort zij dat de betrokken gezinsvoogd is uitgevallen, er kwam een waarnemer. Na de zomervakantie bleek de waarnemer niet meer werkzaam bij de gecertificeerde instelling. Vera moet sindsdien haar zorgen en vragen bespreken met medewerkers van een bureaudienst. Ondertussen nemen de zorgen over haar leerling toe. Zonder vast aanspreekpunt verloopt de afstemming met de jeugdbeschermingsketen moeizaam en is er gebrek aan regie (bron: Landelijk Meldpunt Zorg).  
• Miriam denkt dat de jeugdbeschermer van haar kind al een tijd ziek is. In de tussentijd hebben rechtszaken plaatsgevonden over de jeugdbeschermingsmaatregel en de uithuisplaatsing. Noch de zorgaanbieder, noch de jeugdbescherming kwamen daarbij opdagen (bron: Toezicht JeugdzorgPlus). 
• Ayoub verblijft al twee jaar in de JeugdzorgPlus. Ayoub heeft sinds vier maanden een nieuwe jeugdbeschermer vanwege het uitvallen van vorige jeugdbeschermer. Ayoub weet niet hoe zijn nieuwe jeugdbeschermer heet (Bron: Toezicht JeugdzorgPlus). 
• Moeder Rasheeda heeft twee kinderen met haar ex-partner. Voor deze twee kinderen is een OTS uitgesproken. Ruim een half jaar na de start van de ondertoezichtstelling zijn er twee jeugdbeschermers gekoppeld aan de kinderen. In de tussentijd is het thuis steeds slechter gegaan met de kinderen. Ze moet steeds vragen om informatie en terugkoppelingen van gesprekken. Rasheeda begrijpt niet wat de toegevoegde waarde van jeugdbescherming is (Bron: Landelijk Meldpunt Zorg). 
• Jeugdbeschermer Tineke heeft jongere Fiene overgenomen omdat Fienes jeugdbeschermer is uitgevallen. Tineke ziet Fiene eens in de twee maanden en dat is te weinig, vindt ze zelf. Dit komt door de reisafstand (Bron: Toezicht JeugdzorgPlus). 
• Rafael van 15 jaar heeft deze week een zitting over verlenging machtiging gesloten jeugdzorg. Zijn jeugdbeschermer én jeugdreclasseerder stoppen gelijktijdig met hun werk. Met de nieuwe jeugdbeschermer heeft nog geen overdracht plaatsgevonden. Rafael en zijn moeder kennen de nieuwe jeugdbeschermer dus nog niet. Rafael hoopt erop dat zijn machtiging gesloten jeugdzorg niet verlengd wordt, maar er is geen vervolgplek en dus ook geen verwijzer die hier op het moment van het toezicht mee bezig was (Bron: Toezicht JeugdzorgPlus).
• Sander is vader van Dani. Bij Dani is jeugdbescherming betrokken. Sander heeft ontdekt dat een jeugdbeschermer zonder SKJ-registratie werkzaamheden verricht waarvoor een SKJ-registratie vereist is. Als Sander hiernaar vraagt blijkt dat de medewerker onder supervisie van een collega stond. Sander vindt dit niet passen bij een ingewikkelde casus zoals die van zijn gezin en is hier noch vooraf, noch tijdens de maatregel over geïnformeerd. Sander wil een tuchtklacht indienen (Bron: Landelijk Meldpunt Zorg). 
• Behandelcoördinator JeugdzorgPlus: “Als er paniek ontstaat bij de jeugdbescherming, dan zeggen ze: ‘het kan écht niet meer’, dan wordt het een spoedplaatsing. Het was een tijd heel ingewikkeld met de jeugdbescherming in de regio, maar nu is dat zo met alle jeugdbeschermingsorganisaties. Er zijn te weinig jeugdbeschermers, en die mensen die worden aangenomen, moeten nog worden geschoold. Als dat jonge mensen zijn, of de vervanger van de vervanger van de vervanger, dan ontstaat er sneller paniek.” (Bron: Toezicht JeugdzorgPlus).
   

Situatie uit de praktijk:
Iwan is een kind van 3 jaar, dat uit huis is geplaatst naar een crisispleeggezin. Na 5 dagen wordt Iwan verplaatst naar een netwerkpleeggezin. De screening van het netwerkpleeggezin gebeurde na de plaatsing en het netwerkgezin komt daar negatief uit. Ondanks de negatieve screening wordt gekozen om toch door te gaan met de plaatsing met bijbehorende veiligheidsafspraken.

Na enkele maanden geeft het netwerkpleeggezin aan het erg zwaar te vinden en wordt Iwan weer geplaatst in een ander crisispleeggezin. Toen de crisispleegouders Iwan in bad deden, zagen zij dat zijn lichaam vol bloeduitstortingen en schaafwonden zat. Betrokken professionals hebben gedurende de plaatsing van Iwan noch het letsel van Iwan gezien, noch de oplopende stress in het pleeggezin gezien.

Het onderzoek van de betrokken jeugdhulpaanbieder en jeugdbeschermingsorganisatie laat zien:

• De betrokken medewerkers werken onder een hoge werkdruk. De pleegzorgwerkers hadden volle caseloads door een tekort aan medewerkers.
• Vanuit de jeugdbescherming wisselden de gedragswetenschappers en jeugdbeschermers die betrokken waren bij het gezin.
• Er was weinig tijd voor analyse en reflectie, en beslissingen werden snel genomen.
• De communicatie tussen betrokken jeugdzorginstellingen was vanaf de start niet helder, verwachtingen naar elkaar bleven onduidelijk.
• Er was onvoldoende informatie-uitwisseling tussen de betrokken instellingen. Daarnaast werd informatie onderling verschillend geïnterpreteerd en deed men onjuiste aannames over elkaars handelen.
(Bron: rapportage calamiteitenonderzoek)

De IGJ ziet ook de gevolgen van het ontbreken van passende hulp voor de meest kwetsbare kinderen terug in onderzoek, signalen en toezichtactiviteiten. Problematiek van kinderen verergert doordat passende hulp ontbreekt. De verwijzers die de IGJ tijdens haar toezicht bij de JeugdzorgPlus sprak, benoemen massaal het ontbreken van passende alternatieve of vervolghulp voor kinderen in de JeugdzorgPlus. 

Ervaringen van verschillende verwijzers

• “Er zijn geen plekken voor kinderen als Iris met zeer complexe problematiek. Dat is niet ingekocht in onze regio. Ik ben ook in het land gaan zoeken, maar voor jongeren die zo complex zijn en heel prikkelgevoelig, daar is niet echt iets voor.” (Bron: Toezicht JeugdzorgPlus)
• “Als het aan de voordeur niet goed is geregeld en er geen passende hulpverlening komt, dan gaat het richting JeugdzorgPlus. Het is belangrijk dat er meer laagdrempelige hulp komt. Je ziet ook afschuiven van ggz-jeugd. Als een jongere zichzelf automutileert, dan zeggen ze: ‘niet ernstig genoeg’.” (Bron: Toezicht JeugdzorgPlus)
• “Als ik stad en land moet afbellen en ik heb geen plek, dan blijven de ouders met de kinderen thuis zitten. Dan ben ik er een week later weer en de problemen worden steeds erger.” (Bron: Toezicht JeugdzorgPlus)
• “Ik had Joan graag eerder op een open groep geplaatst die het met haar had aangedurfd. Maar gezien haar problematiek durfde geen één aanbieder het met haar aan omdat er ook sprake was van een eetstoornis en automutilatie. In de regio is de ggz vooral kortdurend en ambulant in de thuissituatie. Dat was voor haar niet meer passend gezien de pedagogische onmacht aldaar.” (Bron: Toezicht JeugdzorgPlus)
• “Er zijn nu al te veel kinderen die zich bevinden in onveilige plekken of situaties terwijl ze wachten op een plek in de JZ+. Er is sprake van een wachtlijst, soms zo lang, dat de machtiging om binnen 2 weken te plaatsen soms al verlopen is. Dan moet je opnieuw naar de rechter.” (Bron: Toezicht JeugdzorgPlus)
• “Wij plaatsen niet voor niks in de JeugdzorgPlus, we hebben dan alles al geprobeerd in de vrijwillige hulp.” (Bron: Toezicht JeugdzorgPlus)

Ervaring van een bestuurder

Een bestuurder van een jeugdbeschermingsorganisatie is somber over de situatie in de jeugdbeschermingsketen. Hij ziet een enorme toename van voorlopige ondertoezichtstellingen (VOTS) in zijn regio. Een VOTS wordt aangevraagd als er niet gewacht kan worden op een normaal onderzoek door de Raad voor de Kinderbescherming. Door gebrek aan passende zorg escaleren problemen in gezinnen zo erg dat de kinderrechter een voorlopige ondertoezichtstelling nodig vindt. 

Daarnaast verloopt de samenwerking met gemeenten moeizaam door verschillen in inzicht bij het inzetten van passende hulp. Er is discussie met gemeenten over de kosten van de hulp die de jeugdbescherming nodig vindt.  De bestuurder heeft twijfels over de kwaliteit van de geboden zorg nu er veel nieuwe en onbekende aanbieders starten. Maar ook bij gerenommeerde aanbieders ontstaan er (bijvoorbeeld door personeelsverloop) periodes van mindere kwaliteit of hebben niet alle locaties van de aanbieder dezelfde kwaliteit.

De druk bij lokale teams blijft toenemen, doordat problemen bij kinderen en gezinnen waar zij mee te maken hebben verergeren. Ruim één derde van de verwijzers die de inspectie sprak tijdens het thematisch toezicht naar de ombouw van JeugdzorgPlus werkt bij lokale teams. Voor de inspecties wijst dit erop dat lokale teams jongeren en hun ouders begeleiden met zeer complexe problemen, waarbij de jongere een gevaar vormt voor zichzelf of voor hun omgeving.
 

• Medewerker lokaal team: “Wij lopen ook vol met casussen. Collega’s vertrekken. Jeugdzorg is enorm aan het recruiten, Veilig Thuis, Jeugdbescherming. Daar draaien ze per persoon 15 of 18 casussen, maar ik draai over de 85 trajecten.” (Bron: Toezicht JeugdzorgPlus).

Medewerker lokaal team: “Vandaag ook weer een crisis: gezin, verslaafde ouders met zes kinderen. Ik kan ze nergens naartoe brengen, er is overal een wachtlijst. (…) We willen de zaken heel zorgvuldig doen, je moet echt waken dat je niet gaat afraffelen omdat je het zo druk hebt met je crisissen en suïcidale kinderen. Wij moeten ze langer bij ons houden, tot bij de jeugdbescherming plaats komt. Onze caseloads ontploffen gewoon.” (Bron: Toezicht JeugdzorgPlus).
 

Dit is de laatste editie van ‘Signalen Jeugdbeschermingsketen’. Met onder andere informatie over de aanpassing van de toezichtstrategie van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) en de Inspectie Justitie en Veiligheid (Inspectie JenV). Deze toezichtstrategie gaat zich onder andere richten op de effecten van wacht- en doorstroomlijsten op kinderen en gezinnen. 

In de afgelopen twee 2 jaar hebben de inspecties regelmatig signalen gepubliceerd over de problemen die spelen in de jeugdbeschermingsketen en de gevolgen voor kinderen en hun ouders die passende bescherming en hulp nodig hebben. Zij deden dit omdat hun mogelijkheden om in te grijpen in de jeugdbeschermingsketen zijn uitgeput. De inspecties toonden via deze nieuwsbrief wat de effecten zijn van het niet of niet op tijd inzetten van bescherming. 

IGJ en Inspectie JenV passen toezichtstrategie aan
De inspecties stellen vast dat – mede naar aanleiding van het uitgevoerde toezicht – veel in gang is gezet om de bescherming van kinderen die ernstig in hun ontwikkeling zijn bedreigd te verbeteren. Bijvoorbeeld:

• Een richtinggevend kader voor lokale teams
• Een kwaliteitskader voor de jeugdbescherming en de jeugdreclassering
• Afspraken over een caseloadverlaging bij de jeugdbescherming
• Een landelijk tarief voor de jeugdbescherming
• De regionale expertteams en bovenregionale netwerken zijn ingericht en versterkt

Maar 5 jaar na de publicatie van het rapport Kwetsbare kinderen onvoldoende beschermd krijgt nog altijd niet elk kind dat ernstig in zijn ontwikkeling wordt bedreigd tijdig passende bescherming en hulp. De onderliggende oorzaken van de situatie die de inspecties in 2019 hebben benoemd liggen op stelselniveau en zijn nog steeds niet opgelost. Ook na de signaalbrief uit 2022 is geen aanpak tot stand gekomen, waarbij buiten en door de bestaande structuren heen gehandeld wordt om een directe verbetering te realiseren.

De inspecties passen hun toezichtstrategie daarom aan. Zij blijven knelpunten in het stelsel agenderen en adresseren. Zij kiezen voor een samenhangende toezichtaanpak in de hele jeugdbeschermingsketen en houden hierbij specifieke aandacht voor de meest kwetsbare kinderen. 

De inspecties zetten de effecten van het uitblijven van passende bescherming en hulp voor kinderen en hun gezinnen in hun toezicht centraal. Dit hebben zij gedaan in het toezicht bij Veilig Thuis en zullen dit in 2025 doen in het toezicht bij de jeugdbescherming. De inspecties spreken bestuurders aan op hun verantwoordelijkheid om kinderen tijdig te beschermen. Wanneer zij hier niet in slagen verwachten de inspecties dat bestuurders hier transparant over zijn en over de gevolgen hiervan.

De inspecties brengen in 2025 daarnaast trajecten in kaart van kinderen en hun gezinnen die de gehele keten doorlopen hebben. 

Ook volgen de inspecties de ontwikkeling naar een nieuw jeugdbeschermingsstelsel (volgens het Toekomstscenario kind- en gezinsbescherming). Zij oriënteren zich op de bijdrage van toezicht aan tijdige bescherming en hulp in deze veranderende context.

De IGJ publiceerde over de lange wachttijden bij de 25 Veilig Thuis organisaties in december 2023. In de zomer van 2024 vroeg de IGJ om nieuwe informatie over de wachttijden. Uit die informatie blijkt dat het de Veilig Thuis-organisaties nauwelijks lukt om de taken waar wettelijke termijnen voor zijn vastgesteld op tijd uit te voeren. Een aantal Veilig Thuis-organisaties lukt dit zelfs minder goed dan vorig jaar. In het voorjaar van 2024 heeft de IGJ toezicht uitgevoerd bij 3 van de 25 Veilig Thuis-organisaties. De resultaten van dit toezicht zijn in oktober 2024 gepubliceerd.

Signaal ouder via Landelijk Meldpunt Zorg (LMZ)
Lynn (38 jaar) meldt over een onderzoek dat Veilig Thuis heeft gedaan naar aanleiding van een melding die ze over haar ontvingen. Ze heeft een klacht over de looptijd van het onderzoek. Ze hoort in januari 2023 over de melding die Veilig Thuis had ontvangen en na een aantal gesprekken in de maanden erna ontvangt ze pas in januari 2024 de eerste conceptrapportage met bevindingen, adviezen en voorwaarden.

Gezinnen, kinderen en huishoudens die in onveiligheid verkeren moeten vaak lang wachten tot Veilig Thuis heeft beoordeeld wat er nodig is om de thuissituatie weer veilig te maken. 
 
Hierdoor krijgen zij niet tijdig de hulp die zij nodig hebben. Alleen als Veilig Thuis na een eerste screening constateert dat sprake is van acute onveiligheid, wordt een melding zonder vertraging opgepakt. Andere meldingen, waar sprake kan zijn van ernstige structurele mishandeling of verwaarlozing, moeten wachten. 

De inspectie maakt zich ernstige zorgen over de kinderen, gezinnen en huishoudens bij wie niet tijdig een veiligheidsbeoordeling of onderzoek wordt uitgevoerd. De inspectie verwacht dat de Veilig Thuis organisaties in de 3 onderzochte regio’s een plan maken zodat zij meldingen van huiselijk geweld en kindermishandeling op tijd kunnen beoordelen en indien nodig een vervolg geven. Dit plan moet waar nodig samen met ketenpartners en gemeenten worden opgesteld. De IGJ vraagt aandacht voor de ernstige gevolgen die het lange wachten heeft voor gezinnen, kinderen, huishoudens en melders.

Sinds 2018 houden de Inspecties intensief toezicht op de wachtlijsten van de Raad voor de Kinderbescherming (RvdK). Vanaf 2021 is dit toezicht zich gaan richten op het zicht op de veiligheid van kinderen op de wachtlijst. In dit geïntensiveerde toezicht vragen de inspecties de RvdK sinds juni 2023 zelf te toetsen of:

• het beschermingsonderzoek voor het kind waarop geen zicht is op veiligheid direct kan starten, of
• tot alternatieve handelingsperspectieven (mogelijk in samenwerking met de ketenpartners) wordt gekomen die ertoe leiden dat er zicht is op de veiligheid van wachtende kinderen. 

In oktober 2024 voert de RvdK op verzoek van de inspecties deze toets voor de derde keer uit. Op basis van de resultaten van de toets en de dan geldende problematiek, besluiten de inspecties over het voortzetten van de toets.
 

Het ministerie van Justitie en Veiligheid (JenV) monitort de jeugdbeschermingsketen. Dit om inzicht te krijgen in onder andere wachtlijsten, wachttijden, verloop en verzuim van medewerkers in de jeugdbeschermingsketen en hierop te reageren. De minister voor Rechtsbescherming bracht hier regelmatig verslag over uit aan de Tweede Kamer. Wij verwachten eind oktober de actuele cijfers van de staatssecretaris voor Rechtsbescherming. Uit de monitor blijkt in april 2024:

• Het aantal kinderen zonder vaste jeugdbeschermer is in de eerste maanden van 2024 licht gedaald: van bijna 1.500 kinderen in januari naar 1.343 kinderen in april. 
• 518 kinderen kregen bij de start van de maatregel niet binnen 5 dagen een jeugdbeschermer toegewezen. Dat is een toename ten opzichte van januari 2024 (420).
• 825 kinderen staan op de doorstroomlijst door vertrek of ziekte van medewerkers. Dat is minder dan in januari 2024 (1.061).
• De wachttijd is gemiddeld 47 dagen, terwijl de wettelijke termijn om te wachten op een vaste jeugdbeschermer 5 dagen is. 

Ondertoezichtstellingen worden uitgesproken voor maximaal 1 jaar. In die periode moet de ontwikkelingsbedreiging van een jeugdige zijn afgewend. Het is onaanvaardbaar dat anderhalve maand verloren gaat.
 

De inspecties zien de gevolgen van de wachtlijsten en doorstroomlijsten bij de jeugdbescherming. Deze signalen komen binnen via meldingen van instellingen, calamiteiten- en incidentenonderzoek naar aanleiding van deze meldingen en via signalen van burgers. Verder komen de signalen ook uit inspectiebezoeken en gesprekken met bestuurders en professionals. 

Signaal ouder via Landelijk Meldpunt Zorg (LMZ)
Een vader neemt contact op met de inspectie omdat hij in het afgelopen jaar 6 keer is gewisseld van jeugdbeschermer. Als vader de manager van de jeugdbeschermer wil spreken kan dit niet omdat die langdurig ziek is. Vader nodigt de jeugdbeschermers meerdere keren uit voor een huisbezoek maar deze vindt niet plaats. Op meerdere mails waarin vader vraagt om samenwerking wordt niet gereageerd, aldus vader. Ondertussen verblijven zijn zoontjes al anderhalf jaar in een spoedpleeggezin, terwijl dat maximaal een half jaar passend is. 

De inspecties zien tijdens hun toezicht jeugdigen die in een gezinshuis, pleeggezin of zorgboerderij wonen en die niet of heel zelden hun gezinsvoogd spreken. De inspecties zien in meldingen dat de jeugdbescherming zich richt op andere zaken, als een jongere eenmaal ergens is geplaatst en dat goed lijkt te gaan. Soms is er tijdelijk of structureel helemaal geen (vaste) jeugdbeschermer betrokken.

Signaal ouder via Landelijk Meldpunt Zorg (LMZ)
Esra (14 jaar) is geplaatst in een gezinshuis. Esra ervaart het hier als onprettig en heeft geen goede band met de gezinshuismoeder. De voogd van Esra is vertrokken bij de gecertificeerde instelling en er is niemand anders beschikbaar voor het overnemen van de begeleiding. Esra heeft ruim een jaar geen voogd en er is in die periode niemand anders met wie hij kon bespreken dat het niet goed met hem ging bij het gezinshuis.  

De inspecties krijgen meldingen dat er niet binnen de wettelijke termijn een jeugdbeschermer gekoppeld wordt aan een gezin of dat er na vertrek van de jeugdbeschermer geen vervanger is. Dit kan ernstige negatieve effecten hebben. De inspecties krijgen signalen dat het toewijzen van een voogd wel een jaar kan duren. 
Kortgeleden nam de IGJ naar aanleiding van zo’n melding contact op met de betrokken gecertificeerde instelling. Zij bevestigen dat een jeugdige voor 8 maanden op de wachtlijst staat en dat het wachtlijstbeleid conform landelijk ‘Handelingsperspectief en veldnorm bij onderbezetting Gecertificeerde Instellingen (GI’s)’ van kracht is. 

De inspecties hebben in Signalen Jeugdbeschermingsketen april 2024 zorgen uitgesproken over dit handelingsperspectief omdat het werken volgens dit handelingsperspectief niet toereikend is.

Jeugdigen in de jeugdstrafrechtketen moeten te lang wachten op een passende straf of maatregel. Dit blijkt uit onderzoek van de Inspectie JenV. Ook wordt de door de rechter opgelegde jeugdhulp in strafrechtelijk kader niet altijd uitgevoerd zoals bedoeld. Door de wachtlijsten duurt het lang voordat de hulp start, wordt er hulp geboden die niet passend is of moet de strafrechtelijke titel uiteindelijk verlengd worden.

Hoe lang die wachttijd is, verschilt per jongere en per straf maar het kan maanden, soms jaren duren. Voor jeugdigen betekent dit wachten een lange periode van onzekerheid waarin zij niet aan de slag kunnen of durven om hun leven weer op de rit te krijgen. Het risico is dat ze daardoor verder afglijden in de criminaliteit. 

Wachttijden in de jeugdstrafrechtketen ontstaan door onvoldoende informatieoverdracht tussen ketenpartners en doordat strafrechtelijke beslissingen vaak niet tijdig worden aangeleverd aan de organisatie die ermee aan de slag moet. Ook is er een gebrek aan personeel en een tekort aan plekken tijdens en na de straf. Door een tekort aan specialistische zorg en ondersteuning krijgen kinderen bovendien niet altijd de zorg die ze nodig hebben terwijl de rechter heeft gezegd dat die in het strafrechtelijke kader moet worden geboden. Daarnaast raakt het specialisme van het jeugdstrafrecht steeds meer ondergesneeuwd. 

Betrokken organisaties staan dus onder grote druk om hun taken goed uit te voeren.

Het ministerie van JenV moet zorgen voor een gecoördineerde en duurzame aanpak op de organisaties in de jeugdstrafrechtketen om deze situatie te doorbreken, de vertraging in de keten op te lossen en voldoende grip te krijgen op de hele keten. De belangen van de jeugdige moeten daarbij altijd voorop staan. De organisaties zelf moeten elkaar beter informeren en met elkaar bedenken hoe jongeren sneller door de jeugdstrafrechtketen komen en passende hulp krijgen.

De IGJ ziet de gevolgen van het ontbreken van passende hulp voor de meest kwetsbare kinderen terug in onderzoek, signalen en toezichtactiviteiten. 

In 2024 is de IGJ gestart met een jongerencampagne op sociale media. Via die route kunnen jongeren laagdrempelig hun ervaringen met jeugdhulp delen. Vooral jongeren tussen de 13 en 18 jaar oud reageerden en deelden positieve en negatieve belevingen met de jeugdhulp. Deze jongeren zijn onder andere heel kritisch over het ontbreken van passende hulp. Ook geven zij aan dat zij te lang moesten wachten op hulp en veel wisselden van hulpverlener. De jongeren vertellen dat de impact van het wachten op en het ontbreken van passende hulp groot is. Problemen worden niet opgelost of zijn juist erger dan voordat zij in aanraking kwamen met jeugdhulp. De campagne is gestart in 3 regio’s en zal later worden uitgebreid naar het hele land.

De inspecties blijven ook in de afgelopen maanden in meldingen zien dat jeugdigen door lange wachtlijsten bij jeugdzorgaanbieders geen tijdige (ambulante) zorg ontvangen, niet tijdig geplaatst worden, of niet geplaatst worden op een passende plek.

Gesprek met een hulpverlener bij een toezicht door de IGJ
Riva, 12 jaar oud, zit op een gesloten behandelgroep. Het behandelteam is van mening dat dit geen goede plek is voor Riva. Er is geen andere passende hulpverlening beschikbaar. Vanuit het team zijn grote zorgen uitgesproken over het verblijf van Riva op de gesloten afdeling. Riva komt in contact met kinderen met forse psychische problematiek en de omgeving sluit niet aan bij wat Riva nodig heeft.

Incidentmelding bij de IGJ door een jeugdzorginstelling
Suzan (15 jaar) verblijft op een open groep in een jeugdzorginstelling waar zij ernstig in haar vrijheid wordt beperkt. Suzan verblijft hier omdat zij een hevige doodswens heeft. Inmiddels is er een gesloten machtiging afgegeven, maar omdat er momenteel nog geen plek is binnen JeugdzorgPlus verblijft Suzan nog op een open groep. De vrijheidsbeperkende maatregelen die momenteel worden ingezet, zijn wettelijk niet toegestaan. Zo wordt er 3-op-1 begeleiding uitgevoerd en wordt zij meerdere keren per dag gefixeerd, soms voor langere tijd.

Signaal van (jeugd)zorgorganisaties aan de IGJ
De IGJ ontvangt van een aantal (jeugd)zorgorganisaties en -professionals signalen over ontoereikend hulpaanbod in een jeugdhulpregio. Er is geen passende hulp beschikbaar voor hun cliënten. Er is sprake van toenemende wachttijden door capaciteitsproblemen en de beperkingen die de gemeenten opleggen bij de financiering. Het ontbreken van hulp in de regio zorgt voor onacceptabele situaties: kinderen moeten soms buiten de regio geholpen worden of er is, zelfs in het geval van crisis, geen hulp beschikbaar. 

Signaal ouder via Landelijk Meldpunt Zorg (LMZ)
De moeder van Isaya (10 jaar) heeft al langere tijd hulpverlening voor zichzelf en Isaya. Zo was er ambulante hulp thuis, is Isaya naar verschillende zorgboerderijen gegaan en nu is er ook een gezinsvoogd betrokken. Isaya is een aantal maanden geleden uit huis geplaatst. Moeder wist van niks.  Zij hoorde toen ze Isaya van school ging halen dat zij al was opgehaald door iemand anders. Sindsdien woont Isaya niet meer thuis, maar 160 kilometer van haar moeder en zusjes vandaan. Zij zien Isaya nu nog maar heel weinig door de lange afstand en de kosten voor het reizen. Moeder hoopt dat ze dichterbij elkaar kunnen wonen zodat ze elkaar veel op kunnen zoeken, als Isaya niet bij haar kan zijn.

Het Landelijk Meldpunt Zorg (LMZ) is onderdeel van de IGJ en behandelt onder andere vragen of klachten over de jeugdhulp: Jongeren en jeugdhulp: misstand melden.