Casusonderzoek Schakenbosch

De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (hierna: de inspectie) deed onderzoek na het overlijden van een jeugdige begin januari 2020 in Schakenbosch. De jeugdige verbleef sinds november 2019 met een vrijwillige machtiging gesloten jeugdzorg bij Schakenbosch. De jeugdige is volgens betrokkenen mogelijk per ongeluk overleden door te experimenteren met een choking game.

Allereerst wil de inspectie haar medeleven betuigen aan de moeder en overige familie van de jeugdige met het onverwachte verlies.

Op grond van het onderzoek concludeert de inspectie dat Schakenbosch bij de hulpverlening aan de jeugdige heeft gehandeld conform de verwachtingen van de inspectie.

De jeugdige verbleef sinds twee maanden in Schakenbosch. Hij was gemotiveerd voor zijn behandeling en de aanpak van Schakenbosch sloot goed aan bij wat de jeugdige nodig had. Schakenbosch beschikte over uitgebreide informatie over de voorgeschiedenis van de jeugdige en stelde een risicoprofiel op. Uit de dossierinformatie, gesprekken en observaties bleek dat de jeugdige niet bekend was met suïcidale gedachtes of suïcidepogingen. Voor de jeugdige is binnen een redelijke termijn een behandelplan opgesteld en is een start gemaakt met het werken aan de doelen op de groep, op school en door de inzet van een gedragstrainer.

De samenwerking tussen Schakenbosch, de moeder van de jeugdige, de school en de regisseur van het SKT was goed. De moeder van de jeugdige was nauw betrokken bij de behandeling.

Schakenbosch beschikt over suïcide(preventie)beleid dat besproken wordt in de teams en gehanteerd wordt in de praktijk en daarmee bekend is bij de medewerkers. Gedurende de twee maanden dat de jeugdige in Schakenbosch verbleef vertoonde hij geen suïcidale uitingen of gedragingen.

Uit het onderzoek komen geen specifieke aanbevelingen voor Schakenbosch naar voren.