Casusonderzoek SAVE, Pluryn, Yeph en ZIKOS Horizon en reactie SAVE en iHUB
De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd deed onderzoek na het overlijden van een jongere eind 2022. De jongere verbleef op basis van een machtiging gesloten jeugdzorg op de afdeling Zeer Intensieve Kortdurende Observatie en Stabilisatie van JeugdzorgPlus-aanbieder iHUB, locatie ‘t Anker in Harreveld (hierna: de ZIKOS) en stond onder toezicht van SAVE Jeugdbescherming. Voor plaatsing bij de ZIKOS heeft de jongere zowel op open groepen als op een gesloten groep bij Pluryn verbleven.
De inspectie betuigt haar medeleven aan de familie van de jongere.
Download 'Rapport Casusonderzoek SAVE, Pluryn, Yeph en ZIKOS Horizon'
Download 'Reactie van SAVE op het rapport'
Download 'Reactie van iHUB op het rapport'
Ook voor de betrokken professionals is het zeer ingrijpend dat een jongere, ondanks hun inzet en betrokkenheid, komt te overlijden. In het rapport noemt de inspectie meerdere belemmeringen voor het inzetten van passende hulp, die tevens speelden in de hulp aan deze jongere. Factoren zoals wachtlijsten en tekort aan specifiek hulpaanbod maakt het tijdig inzetten van passende hulp voor een jongere met een jeugdbeschermingsmaatregel moeilijk. Dat wil niet zeggen dat de suïcide van de jongere voorkomen had kunnen worden als de meest passende hulp wel tijdig beschikbaar was geweest.
Op grond van het onderzoek concludeert de inspectie dat de betrokken organisaties er niet in zijn geslaagd om tijdig passende hulp voor de jongere te realiseren, die paste bij de problematiek met een risico op suïcide. Ook concludeert de inspectie dat de ZIKOS gehandeld heeft conform de verwachtingen uit de module suïcidepreventie.
Uit het onderzoek komt verder naar voren dat SAVE, Yeph, Pluryn en ZIKOS er over het algemeen deels in slagen om passende hulp te bieden aan jongeren met een risico op suïcide bij wie sprake is van een combinatie van gedrags- en ggz-problematiek. Passende hulp aan deze jongeren kan alleen gerealiseerd worden door een integraal aanbod van jeugdzorg en jeugd-ggz, maar dit aanbod ontbreekt. De JeugdzorgPlus en de ZIKOS beschikken over veel expertise, maar voor het behandelen van onderliggende psychiatrische problematiek is samenwerking met de jeugd-ggz nodig, wat nog onvoldoende van de grond komt.
De inspectie verwacht dat SAVE, Pluryn, Yeph en ZIKOS binnen twee maanden na vaststelling van het rapport een smart geformuleerd verbeterplan opstellen met zowel verbeterpunten voor hun eigen organisatie, als in de samenwerking met ketenpartners. Daarnaast zal de inspectie de conclusies van dit rapport onder de aandacht brengen van de gemeenten in de regio Utrecht en de gemeenten verzoeken om te inventariseren of er voldoende hulpaanbod voor jongeren met suïcidaliteit beschikbaar is en of de toegang tot dit hulpaanbod voldoende geregeld is.