Reflectie toezicht op ZIKOS-afdelingen: inspectie past toezicht aan

De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) werkt aan een aantal aanpassingen in haar toezicht op de aanbieders van gesloten jeugdzorg. De inspectie wil de verhalen en kennis van ervaringsdeskundigen beter gebruiken in het toezicht. Ook gaat de inspectie meer letten op de organisatiecultuur bij een instelling. Dit schrijft de inspectie na haar reflectie op haar eigen handelen en rol op het toezicht op de ZIKOS-afdelingen in de afgelopen jaren. 

Aanleiding hiervoor is het indringende rapport 'Eenzaam gesloten’ van Jason Bhugwandass. In dat rapport staan ervaringen van ruim 50 jongeren die op een afdeling voor Zeer Intensieve Kortdurende Observatie en Stabilisatie (ZIKOS) verbleven binnen de gesloten jeugdzorg.

Op een ZIKOS-afdeling verblijven kwetsbare jongeren met complexe en meervoudige gedragsproblemen in combinatie met een acute psychiatrische crisis. Het rapport ging onder meer over grensoverschrijdende behandeling van jongeren door medewerkers, hoe en hoe vaak vrijheidsbeperkende maatregelen werden ingezet en het ontbreken van passende hulp.

Via dit rapport kreeg de inspectie informatie die zij tijdens diverse toezichtactiviteiten niet heeft opgehaald. Het riep de vraag op of bij het toezicht op de ZIKOS-afdelingen de inspectie het juiste doet om een goed beeld te krijgen van de leefsituatie en hulp aan jongeren.

Ervaringsdeskundigen

De inspectie vindt het vreselijk dat juist deze jongeren, die veiligheid horen te ervaren, zich tijdens hun verblijf op een ZIKOS-afdeling niet veilig hebben gevoeld en mogelijk trauma’s hebben opgelopen. De inspectie betreurt het dat zij dit niet heeft gezien, en met haar toezicht niet tijdig heeft kunnen ingrijpen. De inspectie heeft afgelopen jaren meerdere toezichtactiviteiten bij de ZIKOS-afdelingen en de JeugdzorgPlus uitgevoerd. Toch had de inspectie de informatie van ervaringsdeskundigen via het rapport ‘Eenzaam gesloten’ nodig om een vollediger beeld te krijgen van de leefsituatie en geboden hulp.

Vanwege de omvang en de ernst van de informatie voerde de inspectie medio februari 2024 direct toezicht uit op de ZIKOS-afdelingen van Stichting iHUB in Harreveld en Stichting Pactum in Zetten. Daarna stelde de inspectie de ZIKOS-afdelingen onder verscherpt toezicht. De Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VNG) stelde een opnamestop in.

Reflectie

De inspectie heeft met diverse betrokkenen en externe partijen gereflecteerd op haar eigen handelen en rol bij het toezicht op de ZIKOS-afdelingen in de afgelopen jaren. Bijzonder hoogleraar Toezicht Femke de Vries begeleidde de inspectie in dit traject. Uit de reflectie blijkt dat jongeren binnen de gesloten instelling in een kwetsbare positie zitten. Ze hebben complexe problemen en zijn afhankelijk van de instelling, groepsleiding en behandelaars. Dit beïnvloedt ook wat jongeren aan inspecteurs willen vertellen tijdens een inspectiebezoek. Ook kijken jongeren later mogelijk anders terug op hun ervaringen als ze weg zijn uit een instelling.

Het werken in een complexe omgeving als de JeugdzorgPlus, met wisselende diensten, wisselende hulpverleners en een hoge werkdruk brengt bepaalde risico’s voor de organisatiecultuur met zich mee. Medewerkers kunnen geneigd zijn elkaar te steunen, ook als dit niet in het belang van de jongere is. Uit de reflectie blijkt ook dat een inspectiebezoek te veel een momentopname kan zijn.

Verbeteringen

De reflectie levert waardevolle inzichten op die de inspectie ter harte neemt. De inspectie is aan de slag gegaan om de werkwijze van haar toezicht te kunnen aanpassen. De verbeteringen moeten ervoor zorgen dat de inspectie een goed beeld krijgt van de leefsituatie van jongeren en de geboden hulp in de JeugdzorgPlus. Daarmee wil de inspectie vroeg en slagvaardig kunnen reageren op misstanden of dieperliggende problemen bij instellingen.

Een greep uit de verbeteringen in het toezicht:

  • Nog meer rekening houden dat wonen binnen de gesloten jeugdzorg invloed heeft op wat jongeren vertellen aan de inspectie. We gaan daarom op verschillende manieren gebruik maken van de ervaringen van die jongeren.
  • In het toezicht op de JeugdzorgPlus meer aandacht geven aan de organisatiecultuur van een instelling.
  • Vaker en op andere momenten op inspectiebezoek en verbeteringen door instellingen beter volgen.
  • De bereikbaarheid van de inspectie verbeteren voor jongeren die ervaringen willen delen of misstanden willen melden, en deze informatie gebruiken in het toezicht.
  • Vanwege de complexiteit van de problemen in het jeugdbeschermingstelsel duidelijk zijn over de afwegingen die gemaakt worden in het toezicht. 

Hoe nu verder

Het rapport ‘Eenzaam gesloten’, de uitkomsten van de reflectie en de bevindingen uit het toezicht dwingen de inspectie continu tot nadenken over het toezicht. De verbeteringen in het toezicht zullen de knelpunten in het jeugdbeschermingstelsel niet oplossen. Passende en tijdige hulp voor deze jongeren in kwetsbare posities zal voorlopig onder druk blijven staan. De inspectie kan calamiteiten niet altijd voorkomen en ook niet alle signalen zullen de inspectie bereiken. De inspectie zal transparanter zijn over de dilemma’s die ze tegenkomt bij haar besluit om wel of niet in te grijpen na signalen, meldingen of misstanden rond de gesloten jeugdzorg.