Calamiteit melden in de geboortezorg
Alle zorgaanbieders en zorgverleners zijn verplicht om calamiteiten te melden. Het is belangrijk om te leren van calamiteiten in de geboortezorg met als uiteindelijke doel om de best mogelijke geboortezorg te bieden aan zwangeren en hun baby’s.
Wat is een calamiteit?
Alle zorgaanbieders en zorgverleners zijn verplicht om calamiteiten te melden. Dat staat in de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Volgens de Wkkgz is een calamiteit:
“een niet-bedoelde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van een cliënt of een schadelijk gevolg voor de cliënt heeft geleid”.
Dit betekent dat zorgaanbieders niet alle perinatale en maternale morbiditeit en mortaliteit hoeven te melden. Centraal staat of de kwaliteit van de zorg invloed had op de uitkomst.
Soms is het moeilijk te beoordelen of iets een calamiteit, complicatie of incident is. Meer informatie daarover staat in de brochure Calamiteiten melden aan de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd.
Wie moet een calamiteit melden?
- Is bij een calamiteit de geboortezorg alleen in een ziekenhuis verleend?
Dan moet het ziekenhuis de calamiteit melden. - Is bij een calamiteit de geboortezorg alleen in de eerste lijn verleend?
Dan moet de verloskundigenpraktijk, huisarts of kraamzorgorganisatie de calamiteit melden.
Calamiteit in de keten
In de geboortezorg zijn er vaak verschillende zorgaanbieders die zorg bieden.
- Is bij een calamiteit de geboortezorg verleend in eerste en/of tweede en/of derde lijn?Dan kan dat een zogenaamde ‘ketencalamiteit’ zijn. Daarbij hebben alle afzonderlijke ketenpartners een eigen wettelijke verantwoordelijkheid om te melden.
Het is geen probleem als meer zorgaanbieders melden over dezelfde gebeurtenis. De IGJ zal deze meldingen bundelen. Het is wel belangrijk dat de melder de andere betrokken zorgverleners informeert over de melding. De IGJ verwacht dat deze zorgaanbieders de calamiteit samen onderzoeken.
Onderzoek van calamiteitmeldingen
Wat gebeurt er na het onderzoek?
De calamiteitencommissie stelt een rapport op van het onderzoek dat zij uitvoerden. De IGJ beoordeelt of de kwaliteit van de rapportage voldoende is en of kans op herhaling kleiner geworden is. Het gaat er niet om een schuldige aan te wijzen.
Bij ketenmeldingen beoordelen we de zorg van de keten in zijn geheel. Daarbij werken de afdelingen die toezicht houden op de verschillende delen van de keten samen.
Naast de ketenbeoordeling beoordeelt de inspectie ook de afzonderlijke zorgaanbieders als daar reden voor is. Dit kan leiden tot een oordeel van de inspectie dat voor alle zorgaanbieders in de keten hetzelfde is. Maar de inspectie kan de betrokken partijen ook verschillend beoordelen.
Dan krijgt bijvoorbeeld de verloskundigenpraktijk een ander oordeel dan het ziekenhuis of de kraamzorgaanbieder.
De IGJ stuurt het oordeel altijd naar iedere melder. Ook als het oordeel hetzelfde is voor alle betrokken zorgaanbieders. Wij laten de melders afzonderlijk weten of de rapportage voldoende is en de kans op herhaling heeft verkleind. Als dat zo is dan sluiten we de melding.
Maar het kan ook zijn dat we extra vragen stellen. Of dat we ervoor kiezen zelf onderzoek te gaan doen.
Verschil tussen de perinatale audit en calamiteitenmelding
Regelmatig krijgen wij de vraag of een calamiteitenmelding wel nodig is als de gebeurtenis al in een perinatale audit wordt of is besproken. Want de perinatale audit en de wettelijk verplichte calamiteitenmelding hebben voor een deel dezelfde kenmerken en doelen. Maar er zijn ook belangrijke verschillen. De perinatale audit kan de calamiteitenmelding daarom niet vervangen.
Zie ook de Notitie perinatale audit vs calamiteitenonderzoek.
Wat doet de inspectie met een calamiteitenmelding?
Door een calamiteitenmelding kan de inspectie beoordelen of de zorgaanbieder heeft geleerd van de gebeurtenissen. En ook of de zorgaanbieder voldoende heeft verbeterd om herhaling te voorkomen.
De rapportage voorleggen aan de IGJ is een externe toetsing. Daarmee is het een extra waarborg voor een zorgvuldig leerproces. Er is geen sprake van ‘veilig melden’ zoals bij de perinatale audit. Bij twijfels over het handelen van individuele zorgverleners, kan de IGJ handhavende maatregelen nemen.
Andere meldingen
Behalve calamiteitenmeldingen, behandelt de inspectie ook andere meldingen van zorgaanbieders en meldingen van burgers.
