Melden overlijden personen in gevangenschap of personen met tbs-maatregel

Behalve overlijden van personen in gevangenschap, bent u ook verplicht om calamiteiten in de patiëntenzorg te melden. Bijvoorbeeld een suïcidepoging met ernstig letsel tot gevolg, waarbij een (mogelijk) verband bestaat tussen de suïcidepoging en de kwaliteit van zorg.

Waarom overlijden melden?

Een overlijden in gevangenschap is een bijzondere situatie. Voor het niet vrijwillige verblijf van iemand in een justitiële inrichting, tbs-kliniek of politiecel, is de overheid verantwoordelijk. De overheid heeft de taak te zorgen voor een goede (medische) behandeling van deze persoon.

Onderzoek na melding van overlijden

Bij een melding van een overlijden onderzoekt de IGJ of de inrichting aan deze zorgplicht heeft voldaan. Hierbij kan de IGJ vragen om een onderzoek door een onafhankelijke multidisciplinaire onderzoekscommissie.

In welke situaties melden?

• Overlijden binnen de inrichting: De IGJ vraagt de inrichtingen om van alle gevallen waarin een persoon overlijdt in een politiecel, detentiecentrum, penitentiaire inrichting, justitiële jeugdinrichting of forensisch psychiatrisch centrum, melding aan de IGJ te doen.
• Overlijden buiten de inrichting: Het kan gebeuren dat de persoon op het moment van overlijden niet in de instelling aanwezig was. Bijvoorbeeld als iemand op verlof is of in het kader van detentiefasering. Ook dan valt deze persoon onder de verantwoordelijkheid van de betreffende inrichting. Wanneer in deze situatie een persoon overlijdt, verwacht de IGJ dat de inrichting dit meldt.

Welk meldformulier moet u gebruiken?

De gebeurtenissen die plaatsvinden voor het moment van overlijden bepalen welk meldformulier u gebruikt. Per formulier vertellen we in welke situaties u dit gebruikt.

Meldformulier Verplichte melding: calamiteit

U gebruikt dit formulier in de volgende situaties:

• Overlijden als gevolg van een calamiteit. Als er een relatie is tussen de kwaliteit van de geleverde zorg en het overlijden.
• Overlijden waarbij mogelijk sprake was van een calamiteit, of als dit nog onduidelijk is. Bijvoorbeeld omdat niet vaststaat of de kwaliteit van zorg niet voldeed. Of omdat niet duidelijk is of het gebrek in de kwaliteit van zorg invloed had op het overlijden. Bij vermoeden van een relatie tussen de kwaliteit van zorg en het overlijden, of bij twijfel over deze relatie, meldt u het overlijden.

Meldformulier Andere melding

U gebruikt dit formulier in de volgende situaties:

• Het overlijden kwam onverwacht én er was geen tekortkoming in de zorg. 
• Het overlijden werd verwacht én er was geen tekortkoming in de zorg. Bijvoorbeeld als gevolg van een ziekte waarvan geen genezing meer mogelijk was. 
• Overlijden als gevolg van euthanasie.
  Als tijdens de reguliere zorgverlening voorafgaande aan het euthanasieproces of gedurende het euthanasieproces sprake is geweest van een (mogelijke) calamiteit, dan meldt u dit als mogelijke calamiteit via het meldformulier ‘Verplichte melding: calamiteit’.

Wat verwacht de IGJ van het onderzoek?

Het onderzoek dat u doet of laat doen, richt zich op de oorzaak van het overlijden. En op de vraag of (het ontbreken van) zorgverlening een rol heeft gespeeld bij het overlijden. Hieronder kunt u lezen wat de IGJ aan onderzoek vraagt, in de verschillende situaties. De IGJ kan besluiten om hiervan af te wijken, als zij daar aanleiding toe ziet.

(Mogelijke) calamiteit of onverwacht overlijden

Wanneer een overlijden (mogelijk) het gevolg is van een calamiteit of als het overlijden onverwacht kwam, vraagt de IGJ aan de inrichting om het overlijden te onderzoeken aan de hand van de ‘Richtlijn calamiteitenrapportage’.

Verwacht overlijden

Wanneer het overlijden van een justitiabele verwacht werd, bijvoorbeeld als gevolg van een ziekte waarvan geen genezing meer mogelijk was, dan voert de justitiële inrichting een evaluatie uit met de medewerkers die bij de zorg waren betrokken. Deze evaluatie gaat over het zorgproces vóór het overlijden en de situatie rondom het overlijden. De inspectie vraagt de justitiële inrichting om een verslag met een beschrijving van het zorgproces aan de betrokkene. In deze beschrijving verwacht de IGJ  een toelichting op:

• De manier waarop de inrichting de evaluatie heeft uitgevoerd en wie daarbij betrokken zijn. 
• Het zorgproces voorafgaand aan het overlijden (indien van toepassing ook de palliatieve zorg/stervensbegeleiding).
• De omstandigheden rondom het overlijden en hoe de familie en naasten zijn betrokken.
• De conclusies die de justitiële inrichting verbindt aan de evaluatie van het zorgproces. Bijvoorbeeld: heeft de inrichting de zorg geleverd volgens geldende werkinstructies/richtlijnen/protocollen? 
• De nazorg aan nabestaanden, medejustitiabelen en betrokken medewerkers. 
• Een reactie van de directie. Hierin staat onder meer of zij mogelijkheden ziet voor de verbetering van de kwaliteit van zorg. En zo ja, welke mogelijkheden dit zijn.

Euthanasie

In het geval van euthanasie vraagt de IGJ niet direct om onderzoek te doen. In eerste instantie volstaat het melden van het overlijden aan de IGJ. De Regionale Toetsingscommissie Euthanasie (RTE) beoordeelt euthanasiezaken. Hierbij gaat het er om of een arts zich bij het toepassen van euthanasie heeft gehouden aan de zorgvuldigheidseisen. Is het oordeel van de RTE dat een arts niet heeft voldaan aan één of meer van de zogenaamde zorgvuldigheidseisen? Dan stuurt zij haar oordeel naar de IGJ en naar het Openbaar Ministerie (OM).

De IGJ onderzoekt de euthanasiezaken waarin de arts zich niet aan 1 of meer van de 6 eisen uit de wet hield. Heeft zich tijdens de reguliere zorgverlening voorafgaand   aan het uitvoeren van de euthanasie of gedurende het euthanasieproces, (mogelijk) een calamiteit voorgedaan? Dan vraagt de IGJ om een onderzoek aan de hand van de ‘Richtlijn calamiteitenrapportage’. 

Overlijden buiten de inrichting

De IGJ vraagt de justitiële inrichting om een beschrijving waarin staat hoe de justitiële inrichting de continuïteit van zorgverlening, inclusief de overdracht van medische informatie, heeft vormgegeven. Bij een overlijden buiten de inrichting vraagt de IGJ soms om een calamiteitenonderzoek.