Verbeteren in vizier: verslag webinar 2 april 2024

Toezicht in beweging

Het toezicht van de IGJ is in beweging. Er is vanuit controle doorontwikkeld naar dialoog en reflectie over intensiever leren en verbeteren. De volgende stap is toezicht op maat. Want hoe meer vertrouwen de inspectie heeft in het kwaliteitsdenken en de verbetercultuur van een zorgaanbieder, hoe minder intensief toezicht nodig is. Deze beweging naar maatwerk sluit ook goed aan bij het Meerjarenbeleidsplan 2024-2027 van de inspectie. 

De IGJ wil graag weten hoe de ziekenhuizen ViV als nieuwe manier van toezicht ervaren. Wij analyseerden daarvoor 60 verslagen van de meest recente ViV-bezoeken en de 180 bestuurlijke reacties van de daarin besproken meldingen. Ook stuurden wij in december 2023 een vragenlijst naar alle ziekenhuizen met dertien stellingen. Deze stellingen gingen over de bestuurlijke reactie en de ViV-bezoeken. We zochten naar gemeenschappelijke factoren in de verbetertrajecten na een calamiteit. Ruim 80 procent van de ziekenhuizen vulde deze vragenlijst in. Hierin vonden we een aantal interessante signalen. 

Eerste ervaringen van ziekenhuizen en inspectie

De opgedane inzichten gaan hoofdzakelijk over het breder leren na calamiteiten, het doorlopen van de gehele verbetercyclus (PDCA), en dan met name de implementatie en effectiviteit van het verbeterplan.

Zo laten de reacties op de vragenlijst globaal het volgende zien:

• Ruim de helft van de deelnemers is positief over de bijdrage van de bestuurlijke reactie op leren en verbeteren.
• Ruim de helft van de deelnemers is positief over de bijdrage van ViV-gesprekken aan lerend vermogen en veiliger zorg.
• Er wordt breed geleerd, maar het meten van effectiviteit van een verbeterplan is niet eenvoudig.

Ook uit de analyse van de ViV-gesprekken en de bestuurlijke reacties kwam een aantal positieve indrukken naar voren. Zo hadden ziekenhuizen door de nieuwe vorm van incidententoezicht meer aandacht voor de effectiviteit en bredere inzetbaarheid van verbetermaatregelen en gaven ziekenhuizen aan dat zij bij calamiteitenonderzoeken meer transparantie, reflectie en samenwerking ervaarden. 

Deze indrukken baseren we op de volgende data:

• De meerderheid van de ziekenhuizen betrekt de zorgprofessionals bij het opstellen van verbetermaatregelen, maar bij 40 procent van de ziekenhuizen wordt alleen de medische staf betrokken bij het leren na een calamiteit én het opstellen van verbetermaatregelen. Dit is relevant, omdat zorgprofessionals aangeven dat verbeterplannen een grotere effectiviteit hebben als ook verplegend en ondersteunend personeel betrokken wordt bij de opstelling ervan. 
• Implementatie van het hele verbeterplan slaagt vaker als zorgprofessionals vroeg in het calamiteitenonderzoek worden betrokken.
• Zorgprofessionals ervaarden een grotere effectiviteit van verbetermaatregelen als het verbeterplan in zijn geheel werd geïmplementeerd.
• Een minderheid van de ziekenhuizen controleert daadwerkelijk de effectiviteit van de verbetermaatregelen. 
• Steeds meer ziekenhuizen hebben beleid om ziekenhuisbreed te leren van calamiteiten. En in ziekenhuizen met bestaand beleid op het breder trekken van verbetermaatregelen, ervaarden zorgprofessionals dat ook daadwerkelijk breder werd geleerd.
• Niet alle zorgprofessionals ervaren een voldoende veilige cultuur om calamiteiten te delen om ervan te kunnen leren.

Tot slot meldt de IGJ uit eigen data dat het aantal meldingen dalende is. Waar er in 2021 nog 843 meldingen waren, daalde dit in 2023 naar 701. Onveranderd bleef dat ongeveer 25 procent van de meldingen afgesloten wordt als ‘geen calamiteit’. Opvallend is dat de inspectie ondanks minder verstrekte informatie met de nieuwe vorm van incidententoezicht, in slechts 10-15 procent van de meldingen om aanvullende informatie vraagt. Dit percentage is hetzelfde als in voorgaande jaren waarin de inspectie de rapportages beoordeelde. 

Aanbevelingen voor IGJ

In de vragenlijst hadden ziekenhuizen de volgende aanbevelingen voor de inspectie:

• Voer vaker gesprekken tussen de IGJ en zorgprofessionals.
• Organiseer netwerkbijeenkomsten, zodat zorgorganisaties van elkaar kunnen leren.
• Introduceer trend-denken: calamiteiten worden te vaak solitair beoordeeld en te weinig in samenhang.
• Schets een toekomstplaatje van hoe de IGJ denkt over Safety-II.

We stelden tot slot de deelnemers twee vragen via een mentimeter. Kortgezegd gaven deelnemers hierbij terug dat zij graag met de inspectie verder in dialoog gaan over Safety-II, over calamiteiten in de ketenzorg en over de effectiviteit van verbetermaatregelen. Op de vraag hoe men weet of een verbeterplan effectief is, werden onder andere audits genoemd. 

De IGJ deelde een deel van bovenstaande inzichten in een posterpresentatie op 7 april 2024 op het ‘International Forum for Quality & Safety in Healthcare’ in Londen.

Dankwoord

Wij zijn erg blij met de grote interesse voor het webinar; wij telden 180 deelnemers. Twee ziekenhuizen, het Maxima Medisch Centrum en het Universitair Medisch Centrum Utrecht, waren bereid hun eerste ervaringen met het nieuwe incidententoezicht op het webinar te presenteren. Nogmaals dank voor deze interessante bijdragen. 

Goodiebag met meer informatie

Er is een digitale ‘goodiebag’ met de PowerPoint-presentatie die werd gebruikt tijdens het webinar, de uitslag van de mentimeter en een chatverslag met vragen en opmerkingen van deelnemers. Wilt u deze ontvangen? Mail dan naar momsz@igj.nl onder vermelding van ‘goodiebag webinar 2 april 2024’.