Incidententoezicht: nadruk op leren en verbeteren
De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) ondersteunt ziekenhuizen bij een nieuwe vorm van incidententoezicht, ook bekend als Verbeteren in vizier. Hiermee stimuleren wij zorgprofessionals om diepgaander te leren van calamiteiten. Lees wat dit inhoudt en wat wij van ziekenhuizen verwachten.
Waarom deze nieuwe vorm van toezicht?
Ziekenhuizen zijn wettelijk verplicht elke calamiteit bij ons te melden. Meestal doen zij daarna zelf calamiteitenonderzoek. Tot 2022 beoordeelde de inspectie het onderzoeksrapport. Maar we merkten dat ziekenhuizen steeds beter werden in het onderzoeken van deze gemelde gebeurtenissen. Onderzoekscommissies zijn professioneler en betrekken patiënten of naasten standaard bij het onderzoek.
De inspectie wil deze positieve verandering ondersteunen. Omdat wij erop vertrouwen dat ziekenhuizen goed onderzoek doen, controleren wij sinds 2022 niet meer álle rapporten. Ziekenhuizen sturen niet standaard het hele rapport op aan de inspectie, maar alleen een bestuurlijke reactie. Daarin staat een samenvatting en een reflectie op de uitkomsten van het calamiteitenonderzoek.
Hiermee verleggen we de nadruk van controleren naar stimuleren van diepgaander leren en verbeteren. We vragen ziekenhuizen om hun calamiteitenonderzoek zélf te beoordelen en daar grondig op te reflecteren. Daardoor ontstaat ook ruimte voor het moderne veiligheidsdenken zoals bijvoorbeeld het Safety II-gedachtengoed. De kans op herhaling van calamiteiten wordt daardoor kleiner, waardoor de zorg veiliger wordt.
Daarnaast houdt de inspectie open gesprekken met ziekenhuisbestuurders en zorgprofessionals over hoe zij het afgelopen jaar hebben geleerd van calamiteiten. Wat lukte wel en wat bleek lastiger dan gedacht? Deze gesprekken dragen bij aan een cultuur waarin leren én verbeteren onderdeel zijn van het dagelijkse werk van zorgprofessionals. Ook de IGJ leert en verbetert; door deze nieuwe manier van werken is steeds meer maatwerk mogelijk.
Hoe werkt deze nieuwe vorm van toezicht?
Ook bij de nieuwe manier van werken heeft de inspectie informatie nodig over de calamiteit. Daarom moeten ziekenhuizen een calamiteit nog steeds melden bij de inspectie, waarna wij hen vragen de gebeurtenis te onderzoeken.
Bestuurlijke reactie
Na het onderzoek stuurt een ziekenhuis geen volledige calamiteitenrapportage meer naar de IGJ, maar alleen een bestuurlijke reactie. Hierin staat een samenvatting van wat er is gebeurd en hoe dit kon gebeuren. Daarnaast willen wij informatie over de basisoorzaken, de verbetermaatregelen en hoe de bestuurder hierop toeziet. Tot slot vragen wij de bestuurder te reflecteren op de gebeurtenis, ook in de bredere context van het betrokken ziekenhuis. Lees ook de ‘Criteria voor de bestuurlijke reactie’ hieronder.
De beoordeling van de inspectie beperkt zich in eerste instantie tot de bestuurlijke reactie. Alleen als wij het nodig vinden, vragen wij de complete calamiteitenrapportage op. Dit gebeurde het afgelopen jaar in minder dan vijf procent van de meldingen. In ongeveer tien procent van de meldingen hebben wij aanvullende vragen. Om aan beide kanten de administratieve lasten zo laag mogelijk te houden, maken we hiervoor een belafspraak. Als wij op basis van de bestuurlijke reactie vinden dat het risico op een nieuwe vergelijkbare calamiteit laag genoeg is, krijgt het ziekenhuis een afsluitende brief van ons.
In gesprek tijdens bezoek
Ook gaat de IGJ na een calamiteit periodiek op bezoek bij het ziekenhuis om met de bestuurder, afdeling kwaliteit en veiligheid, en zorgverleners te praten over het de verbetermaatregelen. Hierbij komt ook de verantwoordelijkheid van de bestuurder aan bod. Tijdens deze bezoeken komen we geen lijstje afvinken. We vinden het belangrijker om met elkaar in gesprek te gaan over hoe er breder te leren valt van een calamiteit en of de maatregelen het gewenste effect hebben in de dagelijkse praktijk. Zo willen we in die gesprekken samen duidelijk krijgen wat wel en niet werkt.
Criteria voor de bestuurlijke reactie
De bestuurlijke reactie heeft een samenvatting en reflectie, die op hun beurt ook verplichte onderdelen hebben. Hieronder leggen we uit welke.
Ons toezicht ontwikkelt zich mee
We verwachten van ziekenhuizen dat ze zichzelf blijven verbeteren. Zij mogen ook van ons verwachten dat wij als inspectie kritisch naar ons eigen handelen kijken. We gebruiken de inzichten die dit oplevert voor verbetering en meer maatwerk in ons toezicht. Dit sluit goed aan op ons Meerjarenbeleidsplan 2024-2027.
Om die reden wil de IGJ graag weten hoe de ziekenhuizen de nieuwe manier van toezicht ervaren. In december 2023 stuurden wij een vragenlijst naar alle ziekenhuizen met daarin dertien stellingen. We analyseerden de geanonimiseerde antwoorden.
Geleerde lessen
In een webinar in april 2024 deelden we de eerste indrukken en inzichten die wij na een jaar Verbeteren in vizier (ViV) ophaalden. Deze gaan vooral over het breder leren na calamiteiten, en dan met name de implementatie en effectiviteit van het verbeterplan. Zo laten de reacties op de vragenlijst globaal zien dat ruim de helft van de deelnemers positief is over de bijdrage van de bestuurlijke reactie en de ViV-gesprekken aan leren en verbeteren.
Ook uit de analyse van de ViV-gesprekken en de bestuurlijke reacties kwam een aantal positieve indrukken naar voren. Zo hadden ziekenhuizen door de nieuwe vorm van incidententoezicht meer aandacht voor de effectiviteit en bredere inzetbaarheid van verbetermaatregelen. Ziekenhuizen gaven daarnaast aan dat zij bij calamiteitenonderzoeken meer transparantie, reflectie en samenwerking ervaarden. In de vragenlijst raadden ziekenhuizen de IGJ aan om vaker in gesprek te gaan met zorgprofessionals en om calamiteiten meer in samenhang te beoordelen.